Окклюзия сонной артерии операция

Одним из видов патологии брахиоцефальных артерий, приводящих в развитию неврологической симптоматики, является окклюзия общей сонной артерии. Клиническими симптомами данного заболевания является головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение работоспособности, ухудшение памяти, транзиторные ишемические атаки и инсульт. Окклюзия общей сонной артерии редко протекает без симптомов и зачастую требует хирургической коррекции.

Первичным звеном диагностики окклюзии общей сонной артерии является ультразвуковое исследование, которое позволяет диагностировать заболевание, а также выяснить является ли данная окклюзия изолированной или в процесс также вовлечена внутренняя сонная артерия. Наружная сонная артерия остается функционирующей в подавляющем большинстве случаев. При дообследовании информативными методиками являются СКТ, МР и прямая ангиография. Данные исследования позволяют также оценить распространенность процесса, а также уточнить топографо-анатомические особенности строения артерий.

В случае сохранной внутренней сонной артерии выполняется подключично-общесонное протезирование, которое заключается в формировании анастомоза между подключичной артерией и общей сонной артерии выше места окклюзии. Данная операция позволяет восстановить нормальное кровоснабжение головного мозга по внутренней сонной артерии. В тех случаях, когда внутренняя сонная артерия также окклюзирована, выполняется подключично-наружнесонное протезирование. Данная операция позволяет восстановить нормальный приток крови к наружной сонной артерии, что является необходимым условием для создания экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза между поверхностной височной артерией и корковой ветвью средней мозговой артерии в перспективе.

Операция проводится только под общей анестезией, производится два линейных разреза: один на передне-боковой поверхности шеи длиной 7−10 см для осуществеления доступа к бифуркации общей сонной артерии, второй параллельно верхней линии ключицы длиной 6−7 см для доступа к подключичной артерии. Длительность операции составляет 3−4 часа.

После операции пациент наблюдается в палате пробуждения в течение 2−3 часов и в тот же день переводится в отделение. На следующий день после операции пациент начинает ходить, длительность госпитализации составляет 6−8 дней. Катамнестическое наблюдение проводится раз в 3−4 месяца.

Источник: presscenter.nsi.ru

Почему возникает

К окклюзии внутренней сонной артерии приводят следующие причины:

• атеросклероз (холестериновые бляшки на стенках сосудов оседают при нарушении обмена веществ; провоцирующими факторами считают неправильное питание, малоподвижный образ жизни и генетические заболевания);
• эмболия (просвет сосуда перекрывается кровяным сгустком или плавающей атеросклеротической бляшкой);
• тромбоз, развивающийся на фоне повышенной свертываемости крови;
• серповидно-клеточная анемия;
• нарушение усвоения и переработки метионина;
• осложнения инфаркта миокарда;
• антифосфолипидный синдром;
• злокачественные новообразования;
• мерцательная аритмия;
• врожденные пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью клапанов;
• фибромышечная дисплазия (заболевание характеризуется нарушением выработки коллагена и образованием фиброзно-мышечных волокон в артериях);
• крупноклеточный темпоральный артериит (это аутоиммунная патология, сопровождающаяся повреждением артериальных стенок циркулирующими в крови иммунными комплексами);
• неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу);
• болезнь Мойя-Мойя (сопровождается сужением ВСА и образованием новых сосудов, по которым кровь движется в обход пораженному участку);
• гематомы (возникают в результате ушибов и ранений);
• тромбоцитоз (резкое повышение количества тромбоцитов в крови);
• инфекционные поражения сердечной сумки.

Симптомы и стадии развития

Клиническая картина закупорки сонной артерии определяется степенью выраженности патологических изменений. Существует 4 стадии окклюзии:

• Начальная стадия не имеет типичных проявлений. При обследовании пациента обнаруживаются: стеноз ВСА, нарушение кровотока по глазной артерии, слабо выраженные неврологические расстройства.
• На второй стадии окклюзия начинает проявлять себя. Возникают парезы мышц, длящиеся несколько минут. Присутствуют преходящие ишемические атаки, сопровождающиеся головокружением, головной болью и ступором. У пациента нарушается походка, снижается острота зрения и слуха. На данном этапе в мозговых сосудах появляются тромбы, что повышает риск ишемического инсульта.
• На третьей стадии перекрывается большая часть просвета сосуда. Часто возникают обморочные состояния. На фоне тяжелого течения болезни развивается апоплексический инсульт. У пациента снижаются интеллектуальные способности, ухудшается память и речь. Наблюдается развитие мышечной слабости вплоть до паралича.
• Четвертая стадия характеризуется наличием выраженных неврологических нарушений, из-за которых пациент теряет способность к самообслуживанию.

Для диагностики в неврологии применяются следующие процедуры:

• ультразвуковая допплерография сосудов шейной области и головы (выявляется обратный ток крови в наружной сонной артерии);
• ангиография (позволяет определить степень перекрытия просвета сосуда);
• магнитно-резонансная ангиография (в сочетании с МРТ головного мозга является информативным методом диагностики окклюзии ВСА);
• КТ головного мозга (направлена на выявление признаков инсульта; наличие белой ишемии указывает на атеросклеротическое происхождение патологии);
• анализ крови на уровень холестерина.

Источник: MedicalOk.ru

Показания и противопоказания к оперативному лечению патологии сонных артерий

Оперативное вмешательство на сонных артериях чаще всего проводится при стенозе – сужении просвета сосудов. Причина такого сужения может быть в атеросклерозе, перегибе сосуда, образовании тромба. Более редким поводом для операции становится аневризма сонной артерии.

Показаниями к операции при стенозе сонной артерии являются:

• Сужение более 70% даже при отсутствии симптомов патологии.
• Сужение более 50% при наличии симптомов ишемии мозга, перенесенные в прошлом ишемические атаки или инсульт.
• Стеноз менее 50% при перенесенных инсульте или транзиторной ишемической атаке.
• Внезапное нарушение деятельности мозга или прогрессирование хронической ишемии.
• Двустороннее поражение сонных артерий.
• Сочетанный стеноз позвоночных, подключичных и сонных артерий.

Открытые вмешательства на артериальных стволах несут определенный риск. Кроме того, стоит учитывать, что основная масса пациентов – пожилые люди, страдающие самой разной сопутствующей патологией, поэтому важно выделить не только показания, но и определить степень риска и противопоказания к оперативному лечению. Препятствием могут стать такие состояния как:

1. Тяжелые заболевания сердца, легких, почек в стадии декомпенсации, которые делают любую операцию невыполнимой;
2. Выраженное нарушение сознания, кома;
3. Острый период инсульта;
4. Внутримозговое кровоизлияние на фоне ишемического некроза;
5. Необратимое повреждение мозга при полной окклюзии сонных артерий.

Сегодня хирурги отдают предпочтение малоинвазивным манипуляциям, поэтому число противопоказаний постепенно сокращается, а лечение становится более безопасным.

Перед операцией больному предлагается пройти стандартный перечень обследований – анализы крови и мочи, электрокардиография, флюорография, исследование свертываемости крови, анализы на ВИЧ, гепатит и сифилис. Для уточнения особенностей патологии проводится ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, ангиография, возможно – МРТ, мультиспиральная КТ.

Разновидности вмешательств на сонных артериях и техника их выполнения

Основными видами операций на сонных артериях являются:

1. Каротидная эндартерэктомия (с заплатой, эверсионная).
2. Стентирование.
3. Протезирование сосуда.

Разновидность оперативного вмешательства зависит не только от типа поражения сосудистой стенки, возраста и состояния пациента, но и от технических возможностей клиники, наличия опытных хирургов, владеющих сложными малоинвазивными методиками лечения.

Самой распространенной на сегодняшний день является каротидная эндартерэктомия, она же и самая радикальная, открытая, требующая наиболее заметного разреза. В США таких операций выполняется более 100 тысяч в год, в России – на порядок меньше, но все же охват нуждающихся в лечении постепенно увеличивается.

Стентирование сонных артерий имеет массу преимуществ перед открытой операцией при одинаковом операционном риске. Малоинвазивность и эстетичность делают ее более привлекательной, однако не все хирурги имеют достаточный опыт в ее проведении, поэтому выбор есть далеко не у каждого больного, тогда как время для устранения дефекта сосуда ограничено. В связи с этим обстоятельством альтернативное лечение с помощью стентирование проводится куда реже, чем эндартерэктомия.

Протезирование показано тем больным, у которых имеется значительное по распространенности поражение, не дающее возможности обойтись более щадящими методиками. При распространенном атеросклерозе протезирование считается методом выбора.

Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия – это основная операция по удалению атеросклеротической бляшки из сонной артерии, при которой удаляется патологическое содержимое из просвета артерии и восстанавливается естественный ток крови. Проводится она обычно под общим наркозом, но возможно и местное обезболивание с одновременным введением седативных препаратов.

Каротидная эндартерэктомия показана при атеросклерозе, тромбе в сонной артерии, которые вызывают клинически значимые нарушения гемодинамики в мозге, а также при бессимптомном атеросклерозе, но со значительным сужением сосуда.

Кожный разрез начинается позади уха, на 2 см отступя от края нижней челюсти книзу, параллельно ему, далее он идет вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и составляет около 10 см в длину. После рассечения кожи и подлежащей клетчатки хирург отыскивает место деления общей сонной артерии, выделяет обе ее ветви и проникает к внутренней.

При проведении описанных манипуляций требуется большая осторожность, нервы аккуратно отводятся в сторону, лицевая вена перевязывается. Достигнув внутренней сонной артерии, хирург постарается как можно меньше контактировать с ней инструментами, так как неосторожное обращение с сосудами может вызвать повреждение целостности и фрагментацию бляшки, что чревато серьезной эмболией, тромбозом и инсультом прямо во время операции.

В сосуды вводится гепарин, они последовательно пережимается, затем производится продольный разрез артериальной стенки до проникновения внутрь просвета. Для обеспечения поступления крови в мозг на протяжении всего вмешательства в артерию помещают специальный силиконовый шунт. Он же препятствует кровотоку в зоне манипуляции на сосуде.

Следующий этап – непосредственное иссечение атеросклеротической бляшки. Начинают его ближе к месту деления общей сонной артерии, затем отслаивают бляшку на всем протяжении от общей сонной артерии до внутренней ее ветви до получения чистой и неизмененной интимы. При необходимости внутренняя оболочка может быть фиксирована к стенке артерии нитью.

Завершают удаление бляшки промыванием просвета сосуда физраствором. Благодаря промыванию удаляются жировые фрагменты, которые могут стать источником эмболии. Восстановление целостности сосуда возможно с помощью «заплаты», изготовленной из синтетических материалов или собственных тканей пациента.

После того, как все манипуляции на сосудистой стенке проделаны, из ее просвета удаляется шунт, хирург проверяет герметичность швов, последовательно снимая зажимы с внутренней, а затем – наружной сонной артерии. Ткани шеи ушиваются в обратном порядке, а в нижней части раны оставляется силиконовый дренаж.

Эверсионная эндартерэктомия – разновидность радикального лечения атеросклероза, показанная при очаговом изменении внутренней ветви сонной артерии в ее начальном отделе. После выделения артерии, ее отсекают от общего артериального ствола, отделяют бляшку, при этом как бы выворачивая сосудистую стенку наизнанку. После очищения ВСА, удаляются бляшки из общей и наружной ветви артерии, промывают место вмешательства физраствором и восстанавливают целостность тканей подобно тому, как это происходит при классической эндартерэктомии.

Преимуществом эверсионной техники можно считать меньшую травматичность и большую скорость выполнения, но ограничения в ее применении вызваны невозможностью удаления таким способом крупных бляшек (более 2,5 см).

Видео: проведение каротидной эндартерэктомии при атеросклерозе

Стентирование сонной артерии

Стентирование – один из самых современных способов лечения сосудистой патологии разной локализации. Метод имеет неоспоримые плюсы – малоинвазивность и небольшая операционная травма, возможность местной анестезии, короткий период реабилитации, ограничивающийся несколькими днями.

Вместе с тем, стентирование не лишено и недостатков. Во-первых, не везде есть хирурги, обученные этой технике, а для изучения отдаленных результатов недостаточно данных по причине новизны метода. Во-вторых, после стентирования сложно добиться длительного стойкого эффекта, рано или поздно может потребоваться повторное вмешательство, которое будет гораздо более сложным и травматичным, чем если бы первоначально была проведена классическая эндартерэктомия. Риски при повторных операциях увеличиваются многократно. Последнее обстоятельство касается выраженных стадий атеросклероза, при которых эффективность стентирования заведомо вызывает сомнения.

Стентирование считается прекрасной альтернативой классической или эверсионной эндартерэктомии, при которой успешно устраняется закупорка сонной артерии атеросклеротическими массами с минимальным риском для пациента. Операция осуществляется под контролем рентгеновской ангиографии с введением в сосуд контрастного вещества.

Доступ для стентирования кардинально отличается от такового при вышеописанных методиках. Это пункция вместо широкого разреза, проводимая под местным обезболиванием, что дает шанс на лечение людям пожилого возраста и с сопутствующей патологией, делающей радикальные операции противопоказанными.

Операция на внутренней сонной артерии посредством стентирования начинается с баллонной ангиопластики, то есть введения устройства (баллона), расширяющего просвет артерии в месте его стеноза. Затем в расширенный сосуд вводят стент – небольшую трубочку, напоминающую пружину или металлическую сетку, которая расправляется и удерживает просвет нужного диаметра.

При введении баллона есть риск разрушения атеросклеротической бляшки с эмболическим синдромом и образованием тромба в сонной артерии, для профилактики которых выше места вмешательства помещаются специальные фильтры, улавливающие все, что может отделиться от стенки сосуда и мигрировать в кровь, идущую к мозгу.

Протезирование артерий

Протезирование СА необходимо больным с распространенным атеросклерозом, кальцификацией сосудистой стенки, при сочетании патологии с извитостью, перегибами артерии. Такая операция проводится тогда, когда заведомо известно, что более щадящее лечение не принесет результата или будет неоправданно трудоемким.

При протезировании производят отсечение внутреннего артериального ствола в зоне устья, удаление пораженного фрагмента, очищение сонных артерий от атеросклеротических наложений, а затем формируют соединение между оставшейся частью внутренней ветви и общей СА с помощью протеза. Протез представляет собой трубочку из синтетических материалов, диаметр которой подбирают индивидуально в зависимости от размеров соединяемых артерий. Завершают вмешательство обычным способом с установкой в рану дренажа.

Операции при извитости сонных артерий

Оперативное лечение извитости или перегиба сонной артерии необходимо тогда, когда они вызывают нарушения гемодинамики с симптоматикой ишемии головного мозга. Операции направлены на ликвидацию измененного участка путем резекции с выпрямлением артерий (редрессация). В сложных случаях, когда патологическая извитость занимает большой участок, его удаляют совсем, а сосуд протезируют.

Операция при извитости сонной артерии может быть проведена как под общим, таки под местным обезболиванием. Применяется такой же разрез, как при каротидной эндартерэктомии. Вмешательство обычно хорошо переносится больными и считается безопасным.

Послеоперационный период и последствия операций на сосудах

Обычно послеоперационный период протекает благоприятно, осложнения относительно редки. При каротидной эндартерэктомии наиболее вероятным осложнением считается повреждение проходящих близ артерий нервов – изменяется голос, нарушается глотание, появляется асимметрия лица из-за нарушения иннервации мимических мышц.

Со стороны операционного разреза возможны нагноение, кровотечение, несостоятельность швов, но в условиях современной хирургии при соблюдении всех технических требований к операции они маловероятны.

При стентировании также возможны некоторые риски. Это могут быть тромбоэмболии и закупорка сосудов мозга фрагментами атероматозных наложений, вероятность которых нивелируется применением интраоперационных фильтров. В отдаленном периоде есть риск тромбообразования в области стента, для профилактики которого длительно назначаются антиагреганты.

Среди последствий лечения патологии сонных артерий наиболее опасными являются инсульты, которые могут случиться во время операции или после нее. Современные методики лечения низводят риск к минимуму, поэтому тяжелые осложнения наблюдаются не более, чем в 3% случаев при бессимптомном течении стеноза и 6% при наличии признаков ишемии мозга.

Реабилитация после вмешательств на сонных артериях составляет около трех дней при неосложненном течении послеоперационного периода. Пациенту в этот срок рекомендован строгий постельный режим, затем активность постепенно увеличивается, но физических нагрузок и резких движений нужно избегать по крайней мере 2 недели, чтобы не вызвать расхождения швов.

После лечения разрешается принять душ, от ванны лучше отказаться. Подъем тяжестей запрещен, равно как и травмоопасные виды спорта. После стентирования стоит больше пить жидкости для ускорения выведения контрастного вещества.

По прошествии реабилитационного этапа пациент отправляется домой, а в течение года не менее двух раз должен будет показаться врачу. Ежедневно положено измерять артериальное давление, повышение которого может вызвать серьезные последствия, в том числе, и инсульт. Терапевт или кардиолог обязательно назначат гипотензивные препараты при любой степени гипертонии.

Необходимость изменение образа жизни и характера питания пациентами продиктовано наличием атеросклероза, который уже вызвал необратимые изменения в крупных артериях. Чтобы предупредить поражение сосудов с противоположной стороны, а также артерий сердца, мозга, почек необходимо соблюдать те рекомендации, которые разработаны для больных атеросклерозом

Операции на сосудах чрезвычайно сложны, поэтому и стоимость их не может быть низкой. Цена на каротидную эндартерэктомию составляет в среднем 30-50 тысяч рублей, в частной клинике она достигает 100-150 тысяч. Резекция сегмента сосуда при извитости потребует оплаты в 30-60 тысяч.

Стентирование – гораздо более дорогая процедура, стоимость которой может приблизиться к 200-280 тысячам рублей. В стоимость операции заложены затраты на расходные материалы, стенты, которые могут быть очень дорогостоящими, используемое оборудование.

Репортаж об операции при стенозе сонной артерии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник: sosudinfo.ru

Каротидная эндартерэктомия

 

Для оценки эффективности КЭЭ и выработки четких показаний к данному вмешательству проведен ряд мультицентровых рандомизированных исследований: NASCET, ECST, ACAS. Показано, что данная операция в настоящее время является одним из эффективных способов предупреждения ИИ при атеросклеротических стенозах ВСА. При длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, и снижает риск развития ИИ.

 

С каждым годом количество реконструктивных операций на сонных артериях растет. Так, в 2013 г. в России выполнено 13 144 операции на сонных артериях, из них 10 656 — КЭЭ. Эверсионная КЭЭ выполнена у 6809 пациентов (63,9%), а классическая — у 3847 (36,1%). В США количество таких оперативных вмешательств на порядок больше и составляет около 100 000 в год.

 

Основной проблемой классической КЭЭ в настоящее время является выбор материала заплаты для пластики места артериотомии. Раньше существовали два равносильных метода: первичное ушивание артериотомии или пластика артериотомии при помощи заплаты.

 

Долгое время первичное ушивание артериотомии было стандартом операции и удовлетворяло хирургов. Эта методика легче в выполнении, не удлиняет время оперативного вмешательства, не требует постановки инородного материала в операционную рану и, следовательно, снижает риск послеоперационных осложнений.

 

Однако в дальнейшем при анализе ранних послеоперационных результатов была выявлена достаточно высокая частота осложнений (3-20%): тромбозов, рестенозов, окклюзий ВСА и, следовательно, инсультов, сопровождающих данный метод реконструкции. Кроме того, рестеноз в месте оперированной сонной артерии может служить причиной ОНМК как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.

 

Для улучшения ближайших и отдаленных результатов КЭЭ и была предложена методика пластики зоны артериотомии заплатой. Использование заплаты для закрытия дефекта зоны артериотомии показало лучшие результаты по сравнению с первичным швом артериотомии, особенно в отдаленном периоде. Преимущество методики доказано во многих клинических исследованиях.

 

В настоящее время использование заплаты для пластики зоны артериотомии является стандартом операции КЭЭ. Сформулированы требования к заплате:

• долговечность;
• прочность;
• низкий риск развития рестеноза;
• антикоагулянтная функция;
• низкий риск инфицирования;
• легкий забор;
• удобное использование.

 

Появился широкий выбор материалов для заплаты: аутовена, аутоартерия (чаще используется фрагмент верхней щитовидной артерии), политетрафторэтилен (ПТФЕ), дакрон, консервированная твердая мозговая оболочка, ксеноперикард.

 

Преимущество аутовены состоит в том, что она не является инородным материалом и ее постановка— экономически менее затратная. Чаще всего источником для аутовенозной заплаты служит фрагмент большой подкожной вены. Однако нерешенным остается вопрос о месте забора заплаты. Результаты ряда исследований показали, что разрыв венозной заплаты происходит чаще, если забор проведен у лодыжки, следовательно, его лучше выполнить на бедре.

 

Недостатком использования аутовены является необходимость проведения дополнительного разреза. Кроме того, существует ряд случаев, когда ее забор нельзя провести: сафенэктомия в анамнезе, варикозная болезнь нижних конечностей, гнойные заболевания кожных покровов в месте забора, а также потенциальная потребность в большой подкожной вене для реваскуляризации нижних конечностей.

 

Интересной возможностью является использование заплаты из аутоартерии. Здесь такие же преимущества, что и при использовании аутовены, но менее травматичный забор (не требуется дополнительного разреза).

 

Также следует заметить, что атеросклероз верхней щитовидной артерии встречается достаточно редко, что свидетельствует о ее доступности для использования в качестве материала. Поэтому в случаях, когда нельзя использовать аутовену в силу ряда причин, возможно применение артериальной заплаты из верхней щитовидной артерии.

 

В обзоре К. Rerkasem и Р.М. Rothwell, включающем 13 исследований и 2083 операции, показано, что риск рестеноза и периоперационного инсульта выше в группе с использованием синтетических материалов (ПТФЕ), а образование псевдоаневризм — в группе с использованием аутовены. Таким образом, каждый из материалов имеет свои преимущества и недостатки.

 

В обзоре Cochrane Stroke Group описаны 5 исследований, в которых проведен анализ результатов 2589 операций классической и эверсионной КЭЭ. Утверждается, что выполнение эверсионной КЭЭ связано с более низким риском развития рестенозов. Количество рестенозов и окклюзий в группах эверсионной и классической КЭЭ составило 2,5 и 5,2% соответственно, причем не было статистически значимых различий по частоте местных и неврологических осложнений.

 

В мета-анализе C.N. Antonopoulos с соавт., который включал 21 исследование (7 рандомизированных и 14 нерандомизированных), были обобщены результаты 8530 эверсионных и 7721 классической КЭЭ. В группе эверсионной КЭЭ отмечено снижение частоты инсульта в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней после операции) и смерти вследствие инсульта. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 30 дней после операции) в группе эверсионной КЭЭ отмечено снижение окклюзий и смертности. Таким образом, эверсионная КЭЭ выглядит предпочтительнее классической вследствие меньшей частоты развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.

 

В 2012 г. в журнале «Stroke» были опубликованы результаты исследования SPACE-1. В нем сравнивались методики эверсионной и классической КЭЭ у больных с симптомным стенозом сонной артерии (степень стеноза более 50%). Исследование было нерандомизированным и проводилось в 35 медицинских центрах. Внутрипросветный шунт использовался больше в группе классической КЭЭ (65% против 17%), закрытие зоны дефекта атериотомии при классической КЭЭ осуществлялось заплатой. 516 пациентов были разделены на две группы: в первой группе выполняли эверсионную КЭЭ, во второй — классическую КЭЭ.

 

Результаты этого исследования свидетельствуют, что частота неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде меньше в группе классической КЭЭ с пластикой заплатой. Однако эверсионная КЭЭ оказалась эффективнее классической в долгосрочной профилактике инсульта.

 

Анализ проведенных исследований по классической и эверсионной КЭЭ позволил сформулировать индивидуальные показания к каждому из методов.

 

Показаниями к эверсионной КЭЭ служат:

• высокая степень толерантности головного мозга к ишемии;
• локальная атеросклеротическая бляшка до 1 см;
• сочетание атеросклероза с избыточной длиной ВСА (С- и S-образная деформация, петлеобразование ВСА).

 

Показания к классической КЭЭ:

• низкая толерантность головного мозга к ишемии, при которой есть необходимость постановки шунта;
• пролонгированная атеросклеротическая бляшка (более 2 см);
• высокое расположение бифуркации ОСА (на уровне С2-3).

 

До конца не изучен вопрос о времени выполнения КЭЭ у больных, перенесших ИИ. Время от начала ИИ до проведения операции по реваскуляризации головного мозга до сих пор остается предметом серьезных споров.

 

В ряде публикаций рекомендуется выполнять оперативное лечение на 4-6-й неделе после ИИ, что обусловлено высоким риском развития внутримозговых кровоизлияний и/или увеличением зоны ишемии при оперативном вмешательстве на ранних сроках         . В то же время длительный срок ожидания операции повышает риск развития повторного ИИ.

 

Именно поэтому в некоторых работах и недавно изданных международных и национальных рекомендациях советуют проводить КЭЭ в более короткий промежуток времени — первые две недели от дебюта ИИ, а по некоторым данным, лучшие результаты оперативного лечения получены на 2-7-е сутки от начала ИИ.

 

КЭЭ, выполненная в первые дни после ИИ, не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений, летальных исходов, удлинением срока госпитализации по сравнению с более поздним оперативным вмешательством и тем самым позволяет максимально быстро устранить причину патологического процесса ИИ — атеросклероз сонной артерии. Это в свою очередь предотвращает нарастание грубого неврологического дефицита и снижает риск возникновения повторного ИИ, тем самым сокращает сроки лечения, реабилитации больных, что значительно уменьшает экономические затраты.

 

Период до 6 мес после ИИ является оптимальным сроком для хирургического лечения, так как операции, выполненные в это время, более благоприятны для регресса неврологической симптоматики, улучшения клинического эффекта и, следовательно, качества жизни. Операции, произведенные в более поздние сроки (более 1 года после перенесенного ИИ), имеют больше профилактическое, чем лечебное значение.

 

Основными факторами, определяющими срочность реваскуляризации каротидного бассейна у пациентов после перенесенного ОНМК, являются: характер поражения сонных артерий, наличие (или отсутствие) и размеры очага инфаркта головного мозга по КТ, степень неврологического дефицита, сопутствующая патология.

 

Противопоказаниями к выполнению КЭЭ в ближайшем периоде после ИИ являются нарушения сознания и тяжелый инвалидизирующий инсульт. Это свидетельствует в пользу более активной тактики лечения больных в остром периоде ИИ при строгом соблюдении показаний к хирургическому вмешательству.

 

У пациентов, перенесших КЭЭ в отдаленном послеоперационном периоде (12 мес), отмечено улучшение неврологического и нейропсихического статусов, когнитивных, высших корковых, двигательных и чувствительных функций, уровня внимания и работоспособности и как следствие — качества жизни.

 

Чем раньше будет выполнена операция при хронической ишемии головного мозга, тем полнее будет регресс неврологического дефицита. У больных с асимптомным стенозом сонных артерий КЭЭ позволяет замедлить прогрессию хронической ишемии головного мозга в виде улучшения неврологического и/или нейропсихического статуса.

 

Таким образом, КЭЭ можно считать не только методом профилактики ИИ, но и методом лечения хронической ишемии головного мозга и реабилитации пациента.

 

Эндоваскулярное стентирование сонных артерий

 

На сегодняшний день отсутствуют однозначно трактуемые показания и противопоказания к каротидному стентированию (КС). В настоящее время оно расценивается как альтернативный метод лечения атеросклероза сонных артерий. Стентирование является менее травматичным оперативным вмешательством, чем КЭЭ.

 

Для сравнения двух методов — КС и КЭЭ — проведен анализ результатов мультицентровых исследований у пациентов с симптомными (>50%) и асимптомными (>70%) стенозами сонных артерий, которые позволяют оценить эффективность, исходы лечения и осложнения.

 

Использованы данные оперативного лечения, проведенного в медицинских центрах штатов Нью-Йорк и Калифорния. Это 6360 пациентов с КС, 41 392 — с КЭЭ, при этом 43 236 больных были с асимптомным стенозом сонных артерий (91%), а 4516 — с симптомным стенозом (9%). В группе КС отмечен высокий уровень сопутствующей патологии: сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, рак в области шеи и почек, заболевания периферических сосудов.

 

В группе симптомных пациентов летальность в комбинации с инсультом была выше при использовании КС, чем КЭЭ (8,3% против 4,6%), а в группе асимптомных пациентов после двух оперативных методов она была эквивалентной (2,4% против 1,9%). Этот анализ показал преимущества КЭЭ в группе симптомных пациентов.

 

В исследовании CREST проведен анализ результатов оперативного лечения 2502 пациентов с симптомным (п=1321) и асимптомным (п=1181) стенозами. Больные были поделены на две группы: в первой проводилась КЭЭ, во второй — КС (в 98% случаев использовались средства защиты). Исследование проходило в 117 медицинских учреждениях США и Канады. Период наблюдения составил 30 дней после оперативного вмешательства.

 

Это исследование показало, что риск инфаркта миокарда выше в группе больных, которым выполнена КЭЭ, а инсульта — в группе КС. У пациентов младше 70 лет результаты были лучше в группе КС, а в группе КЭЭ — у лиц более старшего возраста. Риск паралича черепных нервов значительно выше в группе КЭЭ. Полученные данные свидетельствуют, что КС и КЭЭ являются двумя равноэффективными оперативными вмешательствами для реваскуляризации сонных артерий.

 

Еще одно исследование, в котором сравниваются эти два метода, — ICSS— было опубликовано в 2010 г. В нем принимали участие больные только с симптомным (>50%) стенозом сонных артерий. 1713 больных были разделены на две группы: в первой проводилась КЭЭ, во второй — КС, причем в 75% случаев использовались средства защиты.

 

В этом исследовании риск возникновения паралича черепных нервов оказался выше в группе КЭЭ. Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что КЭЭ является более эффективным методом для реваскуляризации головного мозга у больных с симптомным стенозом сонных артерий.

 

Однако стоит отметить, что в исследовании CREST в группе КС чаще использовались средства защиты от эмболии — в 98% случаев, в то время как в исследовании ICSS — только в 75%, кроме того, в исследовании CREST оперативные вмешательства проводились более опытными врачами.

 

В настоящее время КЭЭ является операцией выбора при стенозе сонных артерий, экономически более выгодным оперативным вмешательством и имеет более низкую частоту развития послеоперационных инсультов и рестеноза.

 

Анализ многочисленных отечественных и зарубежных публикаций позволяет сформулировать показания к КС:

• рестеноз после ранее выполненной КЭЭ;
• контралатеральный парез черепно-мозговых нервов после предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи;
• состояние после лучевой терапии органов шеи;
• высокое расположение бифуркации ОСА (на уровне С2-3);
• воспалительные и опухолевидные образования шеи;
• пациенты с высоким хирургическим риском и тяжелой сопутствующей патологией;
• пациенты, у которых стеноз сочетается с аневризмами и артериовенозными мальформациями артерий головного мозга;
• случаи мультифокального атеросклеротического поражения, при которых есть необходимость проведения одномоментных операций;
• пациенты с высоким риском ишемии головного мозга во время пережатия сонных артерий (наличие окклюзии сонной артерии на противоположной стороне и/или аномалии виллизиева круга).

 

КС не должна применяться:

• у пациентов с кальцинированной атеросклеротической бляшкой или протяженной атеросклеротической бляшкой (более 2 см);
• при сочетании стеноза с патологической извитостью ВСА;
• при нестабильной атеросклеротической бляшке;
• при распространенных атеросклеротических поражениях аорты и брахиоцефального ствола;
• при стенозе ВСА более 90%.

 

Заключение

 

В настоящее время ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий не показал значительного преимущества перед другими. Все методы оперативного лечения должны рассматриваться не как конкурирующие между собой, а как взаимодополняемые.

 

Вопрос о выборе вида оперативного вмешательства для каждого пациента должен решаться индивидуально и зависеть от ряда факторов: вида и протяженности атеросклеротической бляшки, степени стеноза оперируемой и контралатеральной внутренней сонной артерии, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, особенностей местной и сосудистой анатомии и т.д.

 

Кроме того, вид оперативного вмешательства должен определяться мультидисциплинарной бригадой врачей (сосудистый хирург, нейрохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог, невролог, кардиолог), которая сможет определить риск вмешательства и целесообразность его проведения.

 

Операции по реваскуляризации головного мозга — каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование — надо рассматривать не только как методы профилактики ишемического инсульта, но и как методы лечения хронической ишемии головного мозга.

 

А.В. Яриков, А.В. Балябин, К.С. Яшин, А.С. Мухин

2015 г.

Источник: www.ambu03.ru