Фибромускулярная дисплазия почечной артерии


Главная » Сосудистый хирург » 2017 » Сентябрь » 1 » Про фиброзно-мышечную дисплазию


Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) — это заболевание неизвестной этиологии, определяется как утолщение артериальной стенки от фиброза и мышечной гиперплазии, в результате возникает мультифокальный стеноз артерий. Он был впервые описан в 1938 году Leadbetter и Burkland
Первоначально было описано сужение почечной артерии от ФМД, связанной с вазоренальной гипертензией. Почечные артерии поражаются наиболее часто, поэтому на них приходится до 80% всех случаев. Внутренняя сонная артерия является следующей наиболее часто поражаемым сосудом (впервые описано Connett и Lansche в 1965 году). ФМД встречается в 1% всех каротидных ангиограмм. Женщины более часто поражаются в соотношении 3:1. Болезнь включает в себя средние и мелких артерии, однако, она была описана практически в каждом сосуде.


чечные и сонные артерии одномоментно страдают у 30% пациентов, а позвоночные артерии страдают до 10% у пациентов с каротидной ФМД. Фиброзно-мышечная дисплазия, как правило, клинически представлена в третьем-шестом десятке лет. Клиническая картина зависит от пораженного сосуда, и она похожа на атеросклероз сосудов. поскольку стеноз буде причиной острой или хронической ишемии, или дистальной эмболизации.
Фиброзно-мышечная дисплазия может иметь двусторонний характер, но в отличие от атеросклероза, проявляется, как правило, не в стенозах устьев и она не влияет на бифуркации артерий, поскольку возникает в более дистальных отделах. Классические ангиографическая и ультразвуковая картина представляет собой «нитку из бисера». Теперь точно известно и признано, что при данной патологии существует три вида:

  • Тип I (80%) — серии стенозов чередуются с участками дилатации. На гистологии это, как правило, находят медиальную фиброплазию.
  • Тип II (15%) — единичный или мультифокальный тубулярный стеноз. Обычно это вызвано фибропалзией интимы. Этот тип более вероятно может привести к диссекции или окклюзии сосуда.
  • Тип III (5%) — одна стенка артерии подвержена истончению, что может привести к формированию истинной мешотчатой аневризмы

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии

Картина болезни. Что обычно происходит из-за атипичной фиброзно-мышечной дисплазии


Девяносто процентов ФМД наблюдается у женщин. Оно обычно включает в себя дистальную треть почечной артерии, проходящей в сегментарные ветви. ФМД почечных сосудов является одной из причин гипертензии вследствие стеноза и снижения почечной перфузии. Почки производит повышенные уровни ренина и ангиотензина, что приводит к повышению системного артериального давления и нормализации почечного кровотока.
Пациент находится в группе риска побочных эффектов неконтролируемой гипертонии, таких как инфаркт и инсульт. Во внутренней сонной артерии, ФМД чаще всего расположена на 3-4см от каротидной бифуркации, хотя заболевание обычно заканчивается за пределами черепа. Экстракраниальная ФМД может протекать бессимптомно, но может привести к дистальной эмболизации и быть причиной транзиторной ишемической атаки или инсульта. Также она может быть связана с множеством неспецифических симптомов, таких как головокружение, головная боль, шум в ушах, головокружения, визуальные нарушения или нарушений равновесия. В отличие от почечной ФМД она может быть связано с диссекцией внутренней сонной артерии. До 50% пациентов с экстракраниальной фиброзно-мышечной дисплазией могут быть связаны с внутричерепной аневризмой, а две трети этих внутричерепных аневризм обычно множественные.


оме того, пациенты с внутричерепной аневризмы должны быть оценены для исключения этой же патологии в сонных и почечных артериях. ФМД в подвздошной артерии может привести к перемежающейся хромоте. Высокий индекс подозрения будет очевидным при оценке молодых пациентов в возрасте до 50 лет, особенно у женщины с перемежающей хромотой нижних конечностей. Дифференциальная диагностика ФМД должна рассматриваться наряду с другими редкими причинами хромоты, такие как кистозная дегенерация адвентиции подколенной артерии, синдром «ловушки» подколенной артерии и окклюзии сосуда среднего калибра при гиперкоагуляции. Дистальная эмболизация является необычным осложнением при ФМД и, как правило, незначительна, вызывая очаговые инфаркты кожи. Она редко приводит к острой ишемии ноги. Может произойти аневризматическое расширение сосуда, так как это может компенсаторно сгладить очаговый стеноз, но последнее может привести к окклюзии сосуда. Клиника при ФМД висцеральных артерий может протекать как в проявлении острой, так и хронической ишемии брыжейки, а также создавать «брыжеечную жабу», или сегментарный инфаркт кишечника.

Методы визуализации фиброзно-мышечной дисплазии

Дуплексное ультразвуковое исследование является полезным в оценке циркуляции сонных артерий и может определить выявить синдром «нитки с бисером» дистальнее бифуркации из-за стенозов и зоны дилатации.


стальные отделы внутренней сонной артерии, наиболее часто поражаются и сложности могут возникнуть при диагностике болезни во время УЗИ, если поражение расположено чуть ниже основания черепа, что ведет к ложно отрицательному результату. При наличии истории болезни, КТ или магнитно-резонансная ангиография (МРА) будут полезны, чтобы определить заболевание и подтвердить диагноз.
Дуплексное сканирование также полезно при оценке почечного кровообращения, где вычисляется индекс почечной резистивности. Это требует трансабдоминального и поясничного доступа для оценки васкуляризации почек. Было показано, что УЗИ полезно для мониторинга результатов чрескожной ангиопластики как для атеросклеротического стеноза почечной артерии, так и для пациентов с ФМД.
КТ может быть полезной для диагностики внутричерепных аневризм, связанных с каротидной ФМД. КТ ангиография также может получить изменения, характерных для ФМД. Тем не менее, разрешение методов ограничено и окончательный диагноза рекомендуется устанавливать на цифровой ангиографии, и осуществляется, если намечается какое-либо чрескожное вмешательство.
МРТ также может быть использовано для диагностики интракраниальных аневризм. МР ангиография позволяет выявить поражения указывающих на фиброзно-мышечную дисплазию. Разрешение может быть улучшено с контрастированием гадолинием. Артефакт движения ухудшает имидж и движения глотания могут создать ложное появление «нити бисера». Чтобы избежать ошибочных диагнозов, крест-секционные изображения всегда должны быть рассмотрены на рабочей станции.


Патоморфологическая классификация

Гистологическая классификация ФМД основывается на изменении в слое артериальной наиболее пострадавшей стенки. Первоначально болезнь классифицируется как медиальная, интимальная, пери-адвентициальная и периартериальная, совсем недавно добавлены еще подклассификации, которые включают медиальную фиброплазию, перимедиальную фиброплазию и медиальную гиперплазию.
Дифференциальная диагностика ФМД включает, атеросклероз, артериальные воспалительные заболевания (например, болезнь Такаясу) или поражение сосудов нейрофиброматозом. Фиброзно-мышечная дисплазия связана с другими заболеваниями, включая синдром Элерса-Данлоса IV типа и дефицит альфа-1-антитрипсина.
Лечение
Самое раннее лечение ФМД было хирургическим. При открытой хирургии, было принято проводить артериотомию и дилатировать стенозированный проход градуированными расширителями. Вазоренальная гипертензия, ассоциированная с ФМД почечной артерии, успешно лечилась этим методом. Хирургия, однако, имеет высокий риск осложнений и теперь используется при неудачной ангиопластики или, когда болезнь распространяется на другие отделы сосудов. Хирургия остается методом выбора для связанных с болезнью аневризматическими расширениями. Современные хирургические результаты являются более чем приемлемыми с успешностью до 97% с улучшением или излечением от гипертонии.

Фиброзно-мышечная дисплазия почечных артерий

Терапевтическое лечение будет первой линии для ФМД почечной артерии, которая вызывает гипертонию. При лечении гипертонии следует придерживаться стандартных рекомендаций. Показания к реваскуляризации включают в себя:


  • неспособность контролировать артериальное давление, несмотря на полипрагмазию;
  • появление гипертонической болезни;
  • непереносимость гипотензивных препаратов;
  • падение почечного размер/объем, несмотря на лечение;

Большинство опубликованные данные относятся результатам интервенционного лечения. Лучшие долгосрочные исходы для эндоваскулярного лечения ФМД, вызванных медиальной фиброплазией, которая так же эффективна, как открытые операции, но с более низким числом осложнений. Чрескожная ангиопластика является первой линии для лечения вазоренальной гипертензии, обусловленной фиброзно-мышечной дисплазией. Немедленные радиологические показатели успеха были зарегистрированы у 83-100% пациентов.
Долгосрочные наблюдения также показывают хорошие результаты, но катамнестические данные трудно интерпретировать из-за различий в отчетности. Наиболее важная клиническая конечная точка к эффективному снижению систолического и диастолического артериального давления.


чение (восстановление нормотензии без необходимости гипотензивные препараты) достигается почти у 60% пациентов. Чрескожная ангиопластика является процедурой не без риска и распространенность осложнений варьируется от 0-28%. Большинство осложнений являются незначительными, связаны с пункцией сосудов или возникновением сегментарного почечного инфаркта. Артериальная перфорация может быть спровоцирована проводником, но полный разрыв сосуда большая редкость.
С помощью дуплексного сканирования можно оценить результат ангиопластики почечных артерий, и она показывает в последующем риск рестеноза между 10-25%. Повторить ангиопластику технически проще при ФМД, чем проведение первичной процедуры, поскольку она связана с меньшим риском перфорации сосуда или разрыва. Размещение стента в почечной артерии требуется редко даже при повторной ангиопластике, и в настоящее время, редко применяется первичное стентирование сосудов почек при ФМД.
ФМД может стать причиной гипертонии в детском возрасте. Лечение следует тем же путем, как и у взрослых, но результаты чрескожной транслюминальной ангиопластики кажется более благоприятной, чем при других причинах стеноза почечной артерии, таких как артериит. Первоначальные результаты зависят от подобных факторов, таких как длина и сложность поражения. Рестеноз возникает в до 30%, с более высокими темпами, чем у взрослых пациентов с реноваскулярной ФМД.

Фиброзно-мышечная дисплазия сонной артерии


Каротидная ФМД также предварительно обрабатывается перед открытой операцией на сонных артериях, в том числе проводиться ангиопластика. При поражении дальше 3-4см от каротидной бифуркации хирургический доступ может быть сложным. Из-за этих проблем, есть явная привлекательность для чрескожного вмешательства, которая также стала методом выбора для симптоматического лечения ФМД внутренней сонной артерии. Сонные артерии имеют более высокий риск диссекции и, следовательно, более вероятно, что будет необходима установка стента. В настоящее время уделяется интерес к использованию устройств защиты головного мозга, чтобы снизить риск инсульта, связанный с этой процедурой.

Поражение в других областях

ФМД может повлиять на различные области артериальной циркуляции и представлять типичные симптомы, происходящие при атеросклеротическом поражении. При раннем возрастном проявления симптомов и отсутствии привычных факторов риска атеросклероза следует заподозрить ФМД. УЗИ сосудов и ангиография обеспечивает окончательный диагноз, а чрескожная ангиопластика обычно является методом выбора для первичного лечения.

Источник: alfa-med.su

Процедуры и операции Средняя цена


Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии от 37 р. 2176 адресов
Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии от 35 р. 2065 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии от 150 р. 1523 адреса
Урология / Консультации в урологии от 100 р. 1513 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии от 180 р. 1147 адресов
Урология / Консультации в урологии от 563 р. 497 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии от 400 р. 470 адресов
Ревматология / Консультации в ревматологии от 500 р. 389 адресов
Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии от 978 р. 360 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии от 850 р. 258 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Причины

Конкретные причины, механизм возникновения и течение болезни окончательно не изучены. Большинство исследователей полагают, что эта системная патология сосудов является следствием врожденных изменений в структуре эластической ткани. Дефицит эластических волокон ведет к компенсаторному увеличению и разрастанию мышечной и фиброзной ткани.

Некоторые врачи акцентируют внимание на определенной роли механического стресса. Примером может служить развитие характерного перерождения почечной артерии вследствие натяжения сосудистой ножки почки при ее чрезмерной патологической подвижности – птозе. Но этот вывод остается достаточно спорным.

 

Клинические проявления

Жалобы, предъявляемые пациентами, зависят от того, какие сосуды вовлечены в процесс. При поражении почечных артерий происходит стойкое повышение АД, особенно диастолического. Гипертензия устойчива к медикаментозному лечению, течение ее – злокачественное, ведущее к ухудшению зрения и чрезмерной нагрузке на левые отделы сердца с развитием сердечной недостаточности.

Если дисплазии подверглись сонные артерии, то больных беспокоят головные боли, головокружение, нечеткость зрения, шум в ушах, слабость лицевых мышц. Возможно возникновение проблем при жевании, онемение языка, речевые расстройства.

Поражение висцеральных артерий заявляет о себе болевым синдромом, зависящим от приема пищи. Дисфункция желудочно-кишечного тракта проявляется тошнотой, изжогой, рвотой, вздутием кишечника, неустойчивым стулом. У пациентов пропадает аппетит, снижается масса тела.  

Когда в результате фиброзно-мышечной дисплазии артерий нарушается кровоснабжение конечностей, в них отмечаются боли, возникающие или усиливающиеся при ходьбе, онемение, похолодание, двигательные расстройства. В процесс, в зависимости от распространенности патологических изменений, могут вовлекаться кисти и стопы. 

 

Принципы диагностики

Постановка диагноза начинается с тщательного сбора анамнеза. Важным является выяснение наличия у родственников данной патологии. Но так как специфических, однозначно указывающих на заболевание, признаков нет, то ведущими методами диагностики считаются дуплексное сканирование сосудов и ангиография.

Ангиографию называют «золотым стандартом» при диагностике фиброзно-мышечной дисплазии. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества позволяет достоверно выявить характерные сосудистые изменения. Так как при дисплазии происходит фрагментарное сужение просвета артерии, часто чередующееся с аневризматическими расширениями, то рентгенологическое изображение напоминает бусы, или четки. Для большей информативности обследование проводят в двух проекциях.   

Дуплексное сканирование, сочетающее УЗИ с допплеровским исследованием, подтверждает диагноз. Оно наглядно демонстрирует диспластические изменения структуры сосудов, степень сужения просвета, дает возможность оценить кровоток и измерить его скорость. 

 

Лечение

Лечение фиброзно-мышечной дисплазии – хирургическое. Вид и объем оперативного вмешательства подбирается персонально для каждого пациента с учетом формы дисплазии и степени нарушения регионарного кровообращения. В условиях нашего отделения сосудистой хирургии это осуществляется опытными специалистами на высоком профессиональном уровне.

Суть операции состоит в удалении пораженного участка артерии с последующим восстановлением непрерывности сосудистого русла. Это возможно путем реимплантации в стенку аорты или наложения анастомоза конец в конец. Патологические изменения большой протяженности требуют протезирования. Оно проводится собственными тканями – аутоартериальное или аутовенозное, или с использованием современных синтетических материалов. Еще один из методов коррекции – внутрисосудистое расширение суженного участка. 

Немаловажное значение имеет симптоматическая терапия. При поражении сосудов почек и развитии гипертензии контроль уровня артериального давления должен быть как до операции, так и в послеоперационный период, если оно сразу не нормализовалось после хирургического вмешательства. Оправдано применение лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови и препятствующих тромбообразованию.

 

Прогноз

При своевременном хирургическом лечении прогноз достаточно благоприятный. Чем раньше сделана операция, тем лучше. Когда оперативное вмешательство противопоказано, что бывает при двустороннем обширном поражении ствола и одновременно ветвей почечной артерии, двусторонней дисплазии почечных артерий в сочетании с поражением паренхимы почек, прогноз серьезный.

 

Источник: angiodoctor.ru

Код вставки на сайт

Источник: www.sechenov.ru

Фиброзно-мышечная дисплазия (ФМД) включает гетерогенную группу неатеросклеротических невоспалительных изменений артерий мелкого и среднего калибра, приводящих к стенозу и окклюзии сосудов, диссекции сосудистой стенки, а также формированию аневризм. В результате фиброзно-мышечного поражения возникают мультифокальные очаги чередующихся участков сужений и расширений артерий. Частота аневризм при ФМД колеблется от 20 до 50%. Наиболее часто поражаются внутренние сонные — ВСА и почечные артерии — ПА (60—75%), несколько реже — внутричерепные (25—30%), внутрибрюшные или наружные подвздошные артерии (5—9%), в ряде наблюдений в процесс может вовлекаться и аорта [18, 20].

В зависимости от топографии патологического процесса и характера морфологических изменений в стенке артерий выделяют следующие типы ФМД: интимальный, медиальный и перимедиальный, которые могут сочетаться у одного пациента [13, 19].

ФМД наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 40—60 лет. Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются неизвестными. Существует генетическая, гормональная, ишемическая, гуморальная и механическая гипотезы механизма развития ФМД. Высокая семейная частота инсультов, гипертонической болезни и мигрени подтверждает предположение, что ФМД является аутосомно-доминантным наследственным признаком с меньшим проявлением у мужчин [19]. Нередко это заболевание развивается у людей с патологическими изменениями соединительной ткани (синдром Элерса—Данло, синдром Марфана, коарктация аорты и т. д.). Характерные для ФМД дефекты мышечного (медия) и внутреннего эластического слоев артерий могут быть предрасполагающими факторами для возникновения травматических повреждений артерий в результате обычно хорошо переносимых воздействий [17].

При ФМД ВСА наиболее частой локализацией является шейный отдел (в основном на уровне С1−2). Признаки ФМД имеются в 1% всех каротидных ангиографий (АГ), что делает ее вторым по частоте заболеванием, вызывающим экстракраниальное каротидное поражение. Двусторонняя локализация ФМД ВСА на шее отмечается в 80% наблюдений. У 50% пациентов с ФМД ВСА имеется и ФМД П.А. Для ФМД характерны протяженное стенозирование основной ПА в средней части с кальцевидным фиброзом и утолщением стенки, четкообразный вид сосуда с микро- и макроаневризмами («цепочка бусин»), поражение бифуркации, ветвей ПА и внутрипочечных сегментов. Аневризмы П.А., обусловленные ФМД, чаще бывают небольшими, располагаются преимущественно в зоне бифуркации и ветвей ПА, но иногда достигают значительных размеров (8—10 см в диаметре) [5, 8].

При гемодинамически значимых стенозах и аневризмах доступных для хирургической коррекции артерий показаны реконструктивные операции, которые имеют свои особенности в отличие от сосудистых реконструкций при атеросклерозе и артериите. Эти особенности обусловлены характером поражения артерий при ФМД, малым диаметром сосудов, легкой их травматичностью. Ангиопластика имеет ограничения, определяющиеся разрывами тонкостенных, неравномерно измененных артерий, их протяженностью и осложнениями, связанными с рецидивами в зоне операции.

В отделении кардиохирургии аорты № 1 (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1993 по 2014 г. были оперированы 144 пациента с ФМД, которым выполнено 157 реконструктивных операций. Большинство больных составили женщины — 92 (58,6%). Возраст больных колебался от 12 до 70 лет. Основная масса больных была в возрасте от 30 до 50 лет. Средний возраст составил 42±13,42 года. Патологические изменения были представлены стенозами, извитостями (кинкингами) и аневризмами ВСА — 118 (82%) больных, ПА  — 21 (14,5%) и непарных висцеральных ветвей (ВВ) — 5 (3,5%) больных. У многих пациентов имело место одновременное как стенотическое, так и аневризматическое поражение, а у большинства (97%) отмечалось удлинение сосудов с образованием различных извитостей, что особенно было выражено при поражении сонных артерий. Основным характером поражения при ФМД как парных, так и непарных ВВ явились аневризмы разных размеров  — 22 (84,6%) больных, чаще на фоне четкообразных, чередующихся стенозов артерий, причем аневризмы непарных ВВ отмечены в 100% наблюдений (табл. 1).

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Таблица 1. Характеристика больных с ФМД в зависимости от характера и локализации поражения (с учетом операций)

Из сопутствующих заболеваний при ФМД следует отметить артериальную гипертензию у 82 (57%) больных, в том числе у пациентов с поражением ПА, хронические заболевания легких у 24 (16,7%), сахарный диабет у 8 (5,5%), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у 6 (4%) больных. Атеросклероз наблюдался у 42 (29,2%) больных старше 40 лет (менее половины всех пациентов). У 4 (2,8%) больных была коарктация аорты, у 6 (4,2%) — синдром Марфана, у 3 (2,1%) — синдром Элерса—Данло.

В зависимости от основной локализации поражения больные имели характерные клинические особенности (табл. 2).

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ФМД

Сонные артерии. У всех пациентов с ФМД сонных артерий отмечались патологические извитости, у 15 (12,7%) из них на фоне извитости наблюдались аневризмы ВСА (см. табл. 1). Двусторонние поражения имелись у 98 (83%) больных, однако гемодинамически значимое поражение с двух сторон было только у 9 (7,6%) из них (см. табл. 2). Основными были следующие жалобы: головные боли у 89 (75,4%) больных, головокружение — у 79 (67%), шум в ушах — у 71 (60,1%) больного. У больных с ФМД сонных артерий преобладала ΙΙ—ΙΙΙ стадия сосудисто-мозговой недостаточности. Инсульт до хирургического лечения перенесли 2 (1,7%) больных.

Почечные артерии. У большинства пациентов с ФМД ПА клиническая картина была типична для вазоренальной гипертонии и характеризовалась артериальным гипертензионным синдромом с высоким диастолическим компонентом. Основанием для целенаправленного обследования этих больных, помимо артериальной гипертензии, являлось наличие систолического шума, выслушиваемого в проекции ПА.

У больных с двусторонним поражением ПА чаще отмечалось злокачественное течение заболевания. При оценке функции почек у 4 (19%) пациентов она была снижена в предоперационном периоде.

Непарные висцеральные ветви. У всех 5 пациентов с ФМД непарных ВВ патологические изменения были представлены аневризмами и клинические проявления начинались при увеличении аневризмы со сдавлением окружающих тканей. Основными симптомами являлись боли в животе, жидкий стул, рвота, снижение массы тела (см. табл. 2).

Перед операцией проводили комплексное обследование пациентов. Общеклинические методы включали сбор анамнеза, физикальное обследование, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови.

В последние годы при ФМД ВСА и ПА в качестве метода скрининга использовали дуплексное сканирование (рис. 1, а, б, и далее). У пациентов с изменениями ВСА этого исследования чаще всего было достаточно для определения тактики лечения и проведения хирургического вмешательства. В случае сомнений в локализации и распространенности патологического процесса дополнительно проводили компьютерную томографию (КТ) с контрастированием. Основными методами диагностики аневризм парных и непарных ВВ являлись УЗИ брюшной полости, КТ (см. рис. 1, в, г и далее) и ангиография (см. рис. 1, д, е). При обследовании пациентов в отделении мы всегда отдавали преимущество КТ перед ангиографией в связи с наибольшей информативностью данного метода и возможностью преобразования в 3D-режиме, хотя при поступлении пациентов с ангиограммами хорошего качества, сделанными по месту жительства, дополнительно КТ не проводили.

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Рис. 1. Диагностика ФМД. а, б — данные цветового допплеровского картирования (а — кинкинг ВСА — стрелка, б — стеноз и извитость ПА, турбулентный высокоскоростной поток — стрелка); в, г — спиральные компьютерные томограммы (в — кинкинг и аневризма ВСА — стрелки, г — аневризма ПА: 1 — сегмент ПА от аневризмы до почки; 2 — кисты почки); д, е — ангиограммы (д — извитость и стеноз ПА — стрелки, е — аневризма ВБА — стрелка).

Иногда у больных с большими аневризмами ПА с кальцинированием стенок диагноз можно было поставить уже при обычном рентгенологическом обследовании, но первоначально у них предполагали наличие кальцинированной кисты почки.

Всем больным были выполнены хирургические вмешательства (табл. 3).

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Таблица 3. Характер хирургических вмешательств у больных с ФМД

Сонные артерии. Показаниями к реконструктивным операциям на ВСА при ФМД являлись кинкинги с ротацией, углами перегиба, меньшими или равными 90°, и гемодинамически значимыми скоростными изменениями (увеличение линейной скорости кровотока — 2 м/с с турбулентностью) и характерной симптоматикой.

При ФМД ВСА произведено 127 операций 118 пациентам. Этапные операции были выполнены 9 больным с двусторонним кинкингом.

Ввиду распространенности поражения при ФМД ВСА с вовлечением ее дистальных отделов имелись особенности хирургического доступа. Мобильности n. hypoglossus достигали путем пересечения нисходящей части его шейной петли и лигирования a. occipitalis, которую перекидывали через подъязычный нерв. В ряде налюдений для подхода к дистальной части ВСА приходилось резецировать заднее брюшко m. digastricus.

Наиболее частой и удобной в выполнении операцией была резекция проксимального участка ВСА с ее низведением, выполненная 82 (64,6%) больным. Необходимым условием выполнения этого вмешательства являлось отсутствие гемодинамически значимых стенозов выше по ходу ВСА. Хирургическое восстановление прямолинейного хода извитой ВСА сопровождалось наиболее полным выделением извитости из окружающих тканей путем рассечения периартериальных мембран и сращений, а также препаровки микроаневризм. Обязательным условием при резекции ВСА должен быть предварительный разворот извитой артерии. Особенно благоприятным этот вид операции был у больных с сочетанием кинкинга и атеросклеротического стеноза ВСА. В этом случае иногда отпадала необходимость выполнения каротидной эндартерэктомии из ВСА, так как участок сужения резецировали вместе с избытком артерии, а бляшку удаляли только из бифуркации общей сонной артерии при ее наличии (см. рис. 1).

С кинкингом и атеросклеротическим стенозом сонной артерии были оперированы 12 (9,4%) пациентов. Стенозы атеросклеротической этиологии наблюдались у больных наиболее старшего возраста. В то же время при гистологическом исследовании у этих больных было доказано и наличие изменений, характерных для ФМД. При выраженных стенотических поражениях в среднем и дистальном отделах ВСА приходилось производить резекцию кинкинга с формированием анастомоза конец в конец — 7 (5,5%) наблюдений (рис. 2, а, б). 15 (12,7%) пациентам операции были произведены по поводу кинкинга и аневризмы ВСА, при этом всегда удавалось резецировать аневризму с избытком артерии и выполнить анастомоз конец в конец (см. рис. 2, в, г). Протезирование ВСА производили в 3 наблюдениях при распространенном поражении ВСА и невозможности использовать собственную артерию на необходимом протяжении. В качестве пластического материала в 2 наблюдениях использовали аутовену и в 1  — синтетический протез. Для обеспечения безопасности операции всегда проводили интраоперационное мониторирование мозгового кровотока.

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Рис. 2. Хирургические вмешательства при ФМД (интраоперационные фотографии).

Почечные артерии. В группе с ФМД ПА 21 больному выполнено 25 операций (см. табл. 3). При стенотических поражениях (2 больных) и при аневризмах ПА (2) произведено этапное протезирование ПА с двух сторон.

Учитывая распространенное поражение, характерное для ФМД, обычно применяли забрюшинный боковой доступ, позволяющий манипулировать на дистальных отделах П.А. Лапаротомию использовали только один раз при одномоментной реконструкции обеих ПА — резекции ПА с реплантацией устий в аорту, когда выраженный избыток длины артерий позволил резецировать измененные проксимальные участки артерий.

Наиболее частым видом операции при ФМД было протезирование П.А. Его выполняли как при стенотических, так и при аневризматических изменениях, обусловленных ФМД. Протезирование обычно производили от брюшной аорты, но в 5 (20%) наблюдениях в качестве «донорской» артерии использовали подвздошную артерию. В 2 (8%) наблюдениях при аневризмах ПА ее избыточная длина позволила выполнить резекцию аневризмы с последующим формированием анастомоза без использования пластического материала (см. рис. 2, д, е).

Боковую резекцию аневризмы ПА с пластикой стенки использовали при ее эксцентричном (грибовидном) выпячивании, когда диаметр не превышал 20 мм. Основным условием выполнения этой операции являлась возможность боковой пластики стенки артерии собственными тканями. В одном наблюдении из-за частичного внутрипочечного располажения аневризмы пришлось производить реконструкцию ветвей ПА экстракорпорально с последующей обратной имплантацией почки.

Непарные висцеральные ветви. ФМД непарных ВВ была представлена аневризмами в бассейнах чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (ВБА). Хирургическая тактика зависела от ишемии органа, которая может возникнуть в связи с выполненной операцией на аневризматически измененной артерии, или от опасности разрыва аневризмы. При достаточности коллатерального кровотока и малого диаметра артерии операция заключалась в резекции аневризмы и лигировании артерии. Этот вид операции выполнен нами дважды — при наличии аневризм a. gastroduodenalis sup. и а. gastroepiploica sin., причем аневризма a. gastroduodenalis sup. достигала 8 см, несмотря на небольшой диаметр артерии. Реконструктивные операции произвели в 3 наблюдениях, при аневризмах значимых для кровоснабжения органов артерий, так как рассчитывать на адекватный коллатеральный кровоток не приходилось. По поводу аневризмы ВБА произвели резекцию аневризмы с протезированием синтетическим протезом (см. рис. 2, ж, з), a. ileocolica протезировали аутовеной и сделали резекцию аневризмы a. hepatica с последующей ее пластикой.

Морфологическому исследованию были подвергнуты все участки артерий, резецированные во время операции. Гистологические изменения отражали процессы, характерные для всех типов ФМД,  — интимального, медиального и перимедиального. В сосудистой стенке отмечали избыток коллагена и основного вещества, недостаток эластической ткани и потерю гладких мышечных волокон. Во всех наблюдениях деструкция эластического каркаса артерии даже при небольших подъемах АД способствовала образованию истинных аневризм (рис. 3).

Фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Рис. 3. ФМД ВСА (а, б) и ПА (в, г). а — медиальный тип, фиброз и истончение стенки артерии с образованием микроаневризмы (1) и макроаневризмы (2), окраска орсеином, ув. 50; б — очаги пролиферации гладкомышечных клеток среди участков склероза средней оболочки (стрелка), окраска гематоксилином и эозином, ув. 100; в — интимальный тип, фиброзные изменения и утолщение внутреннего слоя сосуда, окраска фукселином и пикрофуксином, ув. 100; г — смешанный тип, склероз и утолщение среднего слоя артерии и периадвентициальных тканей, окраска фукселином и пикрофуксином, ув. 100.

Сонные артерии. Операции при извитости и аневризмах ВСА обычно проходили без серьезных осложнений. Только в 1 (8,4%) наблюдении был инсульт, обусловленный эмболией при уже имевшемся сопутствующем атеросклерозе; в этом наблюдении в сочетании с резекцией кинкинга была выполнена каротидная эндартерэктомия. В связи с особенностями доступа (высокое расположение кинкингов и аневризм ВСА) у 10 (7,9%) больных наблюдались местные неврологические осложнения, обусловленные травматизацией рядом расположенных нервов шеи, — осиплость голоса, нарушение глотания, опущение угла рта, онемение в области лица или языка. Отдаленные результаты удалось отследить у 68 (57,6%) пациентов.

Период наблюдения после операций на ВСА составил в среднем 104,49±68,68 мес (от 6 до 247 мес). Инсультов за период наблюдения не было. Гемодинамически незначимые рестенозы выявлены в 7 (5,5%) наблюдениях.

Почечные артерии. Пациенты с ФМД ПА перенесли реконструктивные операции с хорошими ближайшими и отдаленными результатами. Во всех наблюдениях удалось восстановить адекватный магистральный кровоток в пораженных артериях. Нефрэктомий не было ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. У 4 пациентов со снижением функции почек в предоперационном периоде в ближайшем послеоперационном периоде имела место почечная недостаточность, которая была купирована медикаментозно без применения гемодиализа. У 13 (62%) больных удалось достичь нормализации артериального давления в ближайшем послеоперационном периоде без приема препаратов или на фоне минимальной гипотензивной терапии. Наличие артериальной гипертензии, остававшейся у остальных пациентов, объяснялось длительным течением заболевания и произошедшим в связи с этим склерозированием ткани почек. Однако и в этих наблюдениях гипертензия являлась медикаментозно управляемой. Отдаленные результаты прослежены у 15 (71,4%) больных. Период наблюдения составил в среднем 139,24±63,96 мес (от 28 до 239 мес). Из этих пациентов стойкая нормализация АД была достигнута у 11 (73,3%). За период наблюдения летальных исходов, связанных с основным заболеванием, не было.

Непарные висцеральные ветви. Операции при аневризмах непарных ВВ были радикальными у 3 (60%) больных — полностью восстановлен магистральный кровоток. У остальных 2 пациентов при лигировании артерий, образующих аневризму, отмечалась компенсация за счет коллатерального кровообращения. Интраоперационных и ближайших послеоперационных осложнений не было. Больных с ФМД ВВ наблюдали в сроки 103,4±69,6 мес (от 35 до 205 мес). В отдаленном послеоперационном периоде рецидивов аневризм и нарушений кровообращения висцеральных органов не наблюдалось.

Больные с ФМД представляют особую хирургическую группу с преимущественным поражением сосудов небольшого диаметра — сонных, почечных и непарных В.В. Симптоматика обусловлена независимой от этиологического фактора ишемией соответствующего органа. Эти пациенты относительно молодого возраста со специфическим характером поражения — сочетанием четкообразных стенотических поражений («цепочка бусин») с образованием изгибов (кинкингов), а также микро- и макроаневризм. Такой характер поражения определяется специфическими гистологическими изменениями, представляющими дегенеративный процесс во всех слоях пораженных сосудов. Ближайшие и отдаленные результаты у этих больных после реконструктивных операций лучше по сравнению с больными атеросклерозом и артериитом. Большее число послеоперационных осложнений при атеросклерозе связано с пожилым возрастом и мультифокальным поражением жизненно важных органов. Для аортоартериита характерны злокачественные воспалительные изменения в стенке артерий, являющиеся причиной большой частоты рестенозов и окклюзий [1—5, 7].

Хирургические вмешательства при ФМД имеют ряд особенностей. Артерии небольшого диаметра с легко травмируемой стенкой требуют деликатного обращения, так как легко рвутся и прорезаются при выполнении сосудистых швов. Из-за небольшого диаметра сосуда возникает необходимость использования в качестве трансплантата не синтетического протеза, а аутовены, которая часто применялась нами в хирургии ПА и гораздо реже — в хирургии сонных артерий и ВВ в связи с отсутствием необходимости применения протеза вообще. Характерным в хирургии сонных артерий является высокая локализация патологического процесса (кинкинг, аневризма), что создает технические неудобства из-за особенностей высокого доступа и часто обусловливает травматизацию периферических нервов [6, 9].

Особенности ФМД практически исключают использование рентгеноэндоваскулярных методов в хирургии ВСА и ПА (протяженность патологического процесса, слабость стенки сосуда). Однако в настоящее время благодаря бурному развитию эндоваскулярной хирургии появились новые методы хирургической коррекции аневризм ВВ: эндоваскулярная эмболизация полости аневризмы, эндоваскулярное протезирование, стентирование, при использовании которых получены хорошие результаты. Оптимальный метод эндоваскулярной коррекции, однако, не всегда доступен из-за малого диаметра артерии, протяженности аневризмы и наличия необходимых устройств [12, 16].

Для определения тактики хирургического лечения при аневризмах непарных ВВ необходимо учитывать их локализацию, диаметр, наличие коллатерального кровообращения, опасность разрыва. Больные с локализацией аневризм в непарных ВВ, в частности в селезоночной артерии, согласно данным литературы, часто не доживают до реконструктивной операции. При определении вида хирургического вмешательства следует в первую очередь учитывать состояние коллатерального кровообращения. В случае отсутствия угрозы ишемии органа достаточно выполнить лигирование и резекцию аневризмы, а в случае возможности возникновения обедненного кровотока необходимо сделать реконструктивную операцию [10, 11, 14, 15].

Таким образом, с учетом собственного опыта и опыта коллег можно утверждать, что хирургическое лечение некоторых форм фиброзно-мышечной дисплазии при выборе правильной тактики дает хорошие результаты.

Источник: www.mediasphera.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.