Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Атеросклероз — основная причина сужения артерий, приводящая к кислородному голоданию (ишемии) тканей. Если атеросклерозом поражены артерии сердца (коронарные артерии), то развивается ишемическая болезнь сердца. При поражении мозговых сосудов возникает ишемическая болезнь мозга, а при поражении артерий, питающих нижние конечности, нарушается кровоснабжение тканей вплоть до гангрены. Радикальным лечением ишемической болезни считается операция шунтирования. Операция связана с большой хирургической травмой (наркоз, вскрытие грудной клетки, искусственное кровообращение, послеоперационное реанимационное пособие) и длительным периодом реабилитации.

Команда сердечно-сосудистых хирургов и кардиологов нашей клиники может предложить полноценную альтернативу хирургическому вмешательству — малоинвазивное лечение — ангиопластику и стентирование суженных артерий:

• без наркоза,
• без вскрытия грудной клетки,
• через маленький прокол на запястье.

Продолжительность стентирования определяется состоянием сосудов пациента (наличием кальция в бляшках, анатомическими особенностями) и сложностью вмешательства. В среднем, ангиопластика продолжается около 40 минут. После имплантации стента пациент находится под наблюдением врача-кардиолога в течение суток и, как правило, выписывается на следующий день. Таким образом, госпитализация в стационар при ангиопластики обычно занимает 1-2 суток.

Как выполняется стентирование в ЦЭЛТ?

• Безболезненно
  Стентирование проводится без наркоза, т. к. внутри сосудов нет нервных окончаний.
• Безопасно
  При стентировании мы используем радиальный доступ — введение катетера через лучевую артерию на запястье. Такой доступ позволяет избежать серьезной кровопотери и намного комфортнее для пациента, чем доступ через бедренную артерию. Пациент может вставать практически сразу после исследования, постельный режим не требуется.
• Эффективно
  При сужении или закупорке сосуда мы проводим балонную ангиопластику и стентирование артерий. В пораженный сосуд вводится специальный баллон, которым расширяют место сужения, а следом за ним имплантируется стент.

Что происходит в процессе ангиопластики и стентирования?

Предварительно рабочая зона очищается при помощи антисептического состава, чтобы избежать заражения.
полнительно проводится локальное обезболивание и делается инъекция успокоительного средства, что позволяет полностью исключить нервное напряжение и болевые ощущения. Далее специалист выполняет прокол в области плечевой или бедренной артерии. После этого хирург вводит мягкий катетер под контролем рентгена (это позволяет со 100% точностью попасть в поврежденный сосуд). Изображение с высокой детализацией выводится на экран, а в ходе манипуляций пациент не испытывает болевого синдрома. После этого через гибкий катетер заливается стент или баллон. При этом кровоток останавливается, что может вызвать острую боль (обо всех ощущениях нужно сообщать хирургу).

После процедуры хирург фиксирует стент во внутренней части сосуда. Он представляет собой тонкую проволоку из нержавеющего металла. Для этого вновь под контролем рентгена вводится катетер, в который устанавливается стент с баллоном. Далее баллон увеличивается в размерах и стент плотно фиксируется внутри сосуда. После этого он сдувается и медленно вытаскивается (стент остается закрепленным). Это позволяет избежать нарушения кровотока в артерии.

Но это не является 100% гарантией положительного результата, поскольку бляшки продолжают формироваться. Поэтому эксперты наносят на стент специальный лекарственный состав, блокирующий рост бляшек и рубцовой ткани.

В среднем процедура занимает 2 часа. Максимальное время около 3-4 часов в самых тяжелых случаях. В конце операции катетеры вытаскиваются, и на обработанную область накладывается давящая повязка. Во время реабилитации ведется прием ацетилсалициловой кислоты, чтобы избежать сгущения крови и тромбообразования.

Чего следует ожидать после выполнения ангиопластики и стентирования?

После операции проводится госпитализация минимум на сутки. В это время специалисты будут следить за состоянием вашего здоровья, и особенно за артериальным давлением и частотой сердечных сокращений. Очень важно не двигать конечностью, в которой был сделан прокол, так как это может спровоцировать кровотечение. Обычно осложнения не наблюдаются, но в крайних случаях пациент сталкивается со следующими симптомами:

• Побледнение конечности.
• Острый болевой синдром.
• Гематома и отечность в области прокола.
• Кровотечение.
• Онемение и замерзание конечности.

При возникновении осложнений нужно сразу же сообщить об этом медицинскому персоналу.

В реабилитационный период желательно пить больше воды для очистки организма. Полностью запрещены аэробные и анаэробные нагрузки. Можно выполнять только лечебную физкультуру и узкий спектр упражнений, назначенных врачом. Дополнительно ведется прием препаратов, разжижающих кровь (это нужно для исключения образования тромбов). Желательно во время восстановления регулярно сдавать общий анализ крови и коагулограмму, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

• Наша клиника — это экспертный уровень сердечно-сосудистой хирургии на уровне лучших кардиологических клиник Европы и мира. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия — одни из ключевых направлений ЦЭЛТ.
• У нас в наличии практически все стенты имеющиеся на данный момент на рынке в России.
• Высококвалифицированные врачи — опыт проведения эндоваскулярных операций различной степени тяжести — более 20 лет.
• Наши специалисты впервые в России имплантировали стент — в 1993 году и в течении долгого времени были евангелистами эндоваскулярной хирургии в нашей стране, последовательно доказывая кардиологическому сообществу преимущества стентирования перед аортокоронарным шунтированием (АКШ) при широком спектре показаний. Сейчас это общепризнанный факт. Большинство сердечно-сосудистых операция в России, как и во всем мире, выполняется с помощью эндоваскулярных методик.
• Многие наши пациенты выбирают ЦЭЛТ для проведения операций ангиопластики и стентирования в качестве альтернативы лечения в Германии, Израиле или США не только из-за стоимости, которая ниже в несколько раз, но и из-за более высокого качества. В это сложно поверить, но это так!
• Мы проводим операции даже тем пациентам, которым в силу тяжести состояния было отказано в проведении аортокоронарного шунтирования.

Источник: www.celt.ru

Что такое коронарная ангиопластика?

Это метод лечения, при котором выполняется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) для открытия заблокированных холестерином коронарных артерий (что, скорее всего, может быть вызвано ишемической болезнью сердца — ИБС), и для восстановления артериального кровотока в ткани сердца без операции на открытом сердце. Специальный катетер (длинная полая трубка) вставляется в коронарную артерию, которую и необходимо вылечить, освободив ее от блокировки. Этот катетер имеет на конце крошечный баллон. Баллон раздувается, как только катетер помещают в суженную (т. е., поврежденную, нездоровую) область коронарной артерии. Раздувающийся баллон сжимает жировую ткань в артерии и освобождает артерию от закупорки, делая ее открытой внутри, от чего в ней улучшается кровоток.

Применение рентгеноскопии. Специальный тип рентгеновского излучения помогает врачу более точно оценить объем повреждения сосуда, где именно расположена блокировка коронарной артерии и показать, как контрастное вещество проходит через артерии.

«Внутрисосудистый ультразвук» — это метод, который использует компьютер и датчик, посылающий звуковые волны для создания изображений кровеносных сосудов.
и изображения могут быть использованы в процессе ЧКВ. Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) обеспечивает прямую визуализацию и измерения внутри кровеносных сосудов. ВСУЗИ может помочь врачу в выборе соответствующего размера шаров и/ или стентов (стент — тонкая металлическая конструкция, способствующая сохранению открытого просвета кровеносного сосуда), чтобы стент, если он используется, был правильно открыт, а также поможет оценить использование других инструментов ангиопластики.

Что такое стент?

Коронарные стенты в настоящее время почти повсеместно используются в процедурах чрескожного коронарного вмешательства, часто после баллонной ангиопластики, которая открывает суженную артерию и облегчает продвижение стента. Стент представляет собой крошечный, расширяемый рулонный металлический фрагмент, который вставляется в открытый в процессе операции участок артерии, чтобы сохранить артерию от сужения или последующего закрытия.
После того, как стент размещен, в течение нескольких дней после процедуры над ним начинает формироваться ткань. Стент будет полностью покрыт тканью в течение месяца или около того. Необходимо принимать лекарства — Аспирин, Клопидогрел (Плавикс), Прасугрель (Эффиент) или Тикагрелор (Брилинта), которые уменьшают «липкость» тромбоцитов (специальных клеток крови, которые слипаются, чтобы остановить кровотечение), для того, чтобы предотвратить образование тромбов внутри стента. Врач должен предоставить пациенту конкретные инструкции о том, какие лекарства нужно принимать и как долго.

Стенты нового поколения покрыты лекарством, чтобы предотвратить внутри них образование рубцовой ткани. Препарат подавляет разрастание ткани, которое может произойти внутри всей длины стента. Эффект лекарства — предотвращение нового сужения стентированных кровеносных сосудов. Из-за того что стенты могут забиваться, важно чтобы поговорить с врачом о том, что нужно делать пациенту, если после установки стента он испытывает боль в груди.
Если рубцовую ткань находится внутри стента, повторную процедуру можно проводить либо с баллонной ангиопластикой, либо с помощью второго стента, а иногда и с местной лучевой терапией (так называемой брахитерапией) для очистки области шрамов и открытия сосуда.

Показания к ангиопластике и стентированию

Основные показания

Чрескожное коронарное вмешательство выполняется для восстановления коронарного кровотока артерий, когда артерии сужены в месте, которое может быть достигнуто как раз путем ангиопластики и стентирования. Однако не все заболевания коронарной артерии можно лечить с помощью чрескожного коронарного вмешательства.

— Ишемическая болезнь сердца (ИБС). ИБС — это сужение коронарных артерий (кровеносных сосудов, поставляющих кислород и питательные вещества к сердечной мышце), вызванное накоплением жира в стенках артерий. ИБС — процесс, который вызывает внутри артерии сужение, ограничивая поставку обогащенной кислородом крови к сердечной мышце.

Сердце — это своего рода насос. Сердце состоит из специализированных мышечных тканей — миокарда. Основная функция сердца — качать кровь по всему телу, так чтобы все ткани тела могли получать кислород и питательные вещества.

Как и любой насос, сердце требует топлива для своей работы. Миокард требует кислорода и питательных веществ, как и любая другая ткань в организме. Тем не менее, кровь, которая проходит через камеры сердца, поступает в остальные части тела. Эта кровь не дает кислорода и питательных веществ миокарду. Миокард получает кислород и питательные вещества из коронарных артерий, которые лежат за пределами сердца.

— Стенокардия. Когда ткань сердца не получает адекватное кровоснабжение, она не может функционировать, как следует. Если кровоснабжение миокарда уменьшилось на какой-то период, то ишемия развивается. Ишемия может уменьшить насосную функцию сердца, так как из-за нехватки питательных веществ и кислорода сердечная мышца ослабляется.

К сожалению, пациент может не иметь никаких симптомов ранней ИБС, но при этом болезнь может продолжать прогрессировать, пока не происходит серьезная блокировка артерий, что приводит к стенокардии (это боль в груди или дискомфорт из-за ИБС). Симптомы стенокардии включают: боль в груди или руке, давление в груди, усталость, расстройство желудка, сердцебиение и одышку.

— Инфаркт миокарда. Если коронарная артерия полностью закрыта сгустком крови, то может произойти инфаркт миокарда (сердечный приступ). Тромб может возникнуть из-за бляшек (накопления жировой ткани в стенках артерии) или разрывов, что приводит к резкому накоплению тромбов на этом участке и блокированию кровеносных сосудов. Если кровоток в конкретной области пострадавшей сердечной мышцы не может быть восстановлен быстро, то ткань умирает.

Ангиопластика и коронарное стентирование показаны следующим категориям пациентов:

• При малом уровне сужения коронарного сосуда,
• При наличии доступа к месту сужения сосуда при ангиопластике,
• При сужении не в главной артерии сердца, которая доставляет в левые отделы сердца,
• При отсутствии сердечной недостаточности.

Перед ангиопластикой и стентированием проводится ангиография — рентгеновский метод исследования состояния коронарных артерий, который проводится, в принципе, так же, как и сама ангиопластика.

Операции ангиопластики и коронарного стентирования относятся к так называемым малоинвазивным вмешательствам, то есть, их проведение не связано с классическими разрезами, вскрытием грудной клетки и полости перикарда, что позволяет пациенту гораздо легче перенести операцию. Следовательно, пациент может раньше перейти к следующему этапу лечения — кардиологической реабилитации.

КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ АНГИОПЛАСТИКИ И КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Реабилитация после ангиопластики и коронарного стентирования по своим основным принципам похожа на реабилитацию и после других оперативных и неоперативных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

Лечебная физкультура — это главное звено в кардиологической реабилитации после ангиопластики и коронарного стентирования.
Прекрасным средством реабилитации после ангиопластики и стентирования является терренкур.

Терренкур — это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур — это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам.

Такая ходьба с дозированной нагрузкой позволяет постепенно тренировать сердце и восстановить его функцию. Кроме ходьбы и терренкура активно применяются и другие виды физической активности — физические упражнения, которые в нашем санатории индивидуально подбираются для каждого пациента с учетом его общего состояния. Применяются и упражнения на тренажерах.

Физические упражнения — это главное в реабилитации при заболеваниях сердца. Дело в том, что сердце — это мышечный орган, и он, как и все остальные мышцы, может тренироваться, что, конечно, восстанавливает его состояние. Кроме того, физическая активность полезна и в плане борьбы с избыточным весом. Чем больше пациент двигается, тем больше в организме «сжигается» жиров. А ожирение, как известно, является одним из важных факторов риска ИБС.

Физическая активность, как выяснили ученые, оказывает также положительное действие и на эмоциональное состояние пациента, что важно в плане борьбы со стрессом и депрессией, которые встречаются в таких ситуациях.
При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

К неотъемлемым мерам профилактики повторного инфаркта миокарда и кардиореабилитации относится вторичная профилактика. Сюда относятся строгий контроль кровяного давления и образа жизни, отказ от вредных привычек — курения и алкоголя, регулярное занятие физкультурой и соблюдение диеты.

Диета — еще один важный аспект реабилитации.

Правильная диета важна для профилактики атеросклероза — основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и больше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

Наш организм сам вырабатывает необходимый для него холестерин. А с животной пищей мы неизбежно получаем еще и дополнительный холестерин. Поэтому важно ограничить, прежде всего, жирную пищу — жирное мясо, сало, масло, сметану. Конечно, полностью отказаться от жирной пищи, вряд ли возможно, но резко ограничить потребление жиров — под силу каждому.

Психологическая реабилитация — важное звено в цепи всей кардиологической реабилитации. Постоянный стресс — это фактор риска развития ИБС, инфаркта миокарда и инсульта. Профессиональные психологи помогут справиться со стрессом и депрессией.

Источник: www.cardio-tomsk.ru

История открытия и расшифровка понятий

Основоположником метода расширения сосудов при помощи введенного баллончика считается швейцарский ангиохирург Андреас Грюнтциг. Он впервые провел лечение больного с атеросклеротическим поражением коронарных сосудов при помощи устройства, сконструированного самостоятельно.

Первоначально ангиопластика применялась только для лечения больных со стабильной стенокардией, затем доказали ее эффективности при закупорке артерий любой локализации, а в последнее время таким способом лечат и нестабильную стенокардию, даже инфаркт после его развития.

В 1986 году проведено первое одновременное введение катетера и стента в виде металлического каркаса, который не дает стенкам смыкаться.

Для того чтобы правильно понимать специфические термины, использующиеся для названия и описания этого метода, нужно знать их значение:

• чрескожная – катетер вводится сквозь кожу;
• транслюминальная – это значит, что не требуется дополнительного разреза, как при обычных операциях, а используют естественные анатомические доступы, в данном случае это сосуды;
• баллонная – расширение проводится специальным баллоном на конце катетера;
• ангиопластика – артерия приобретает нормальную проходимость и восстанавливается ее первоначальная форма.

Оборудование для чрескожного вмешательства

Хотя это метод и малоинвазивный, так как нет открытой операционной раны, но его проводят исключительно в специальных операционных. Требуется такой минимальный набор диагностических приборов и расходных материалов:

• рентгеновский аппарат с монитором для визуализации хода операции;
• баллонный катетер – трубка достаточной длины для прохождения пораженного сосуда, на ее конце есть баллончик, который заполняют физиологическим раствором для расширения;
• проводник – гибкий провод, направляющий катетер к цели;
• стент – металлический каркас для постановки в зону сужения, до введения это сжатая трубочка, ее раздувает баллончик до нужного размера;
• троакар – трубочка для введения катетера в артерию.

Показания к баллонной ангиопластике

Операция показана при сужениях коронарных артерий любого происхождения, которые приводят к нарушению питания миокарда кровью.

На втором месте находится стеноз после кардиохирургических вмешательств, образование пристеночного тромба или перекрывание артерии эмболом. Во всех подобных случаях лечение медикаментами не дает возможности избавиться от боли в сердце и предотвратить инфаркт миокарда.

Таким образом, баллонная ангиопластика рекомендуется при наличии таких состояний:

• полная или частичная закупорка венечных артерий,
• сужение сосуда после установки аортокоронарного шунта,
• приступы стенокардии, которые не снимают медикаменты,
• нестабильная стенокардия,
• инфаркт миокарда,
• при исследовании выявлена зона со слабыми сокращениями миокарда в бассейне суженной артерии (без перенесенного инфаркта).

Смотрите на видео о проведении балонной ангиопластики:

Есть ли противопоказания

Проведение ангиопластики не показано при отказе больного от лечения, невозможности провести ангиографию из-за аллергии на контрастное вещество, а также пациентам с некомпенсированным течением сахарного диабета (приступами гипо- или гипергликемии).

Не назначается процедура также при поражении таких сосудов:

• ствол левой венечной артерии,
• питающем оставшийся (неповрежденный) миокард,
• нескольких ветвей,
• извилистый в зоне поражения.

Противопоказаниями со стороны внутренних органов являются:

• нарушение мозгового кровообращения,
• кровотечение из желудка или кишечника,
• тяжелая форма почечной или печеночной недостаточности,
• инфекционные болезни,
• бактериальный эндокардит,
• некорригируемая артериальная гипертензия,
• болезни крови – анемия, нарушение свертывания,
• декомпенсация сердечной деятельности,
• передозировка сердечных гликозидов,
• низкий уровень калия в крови,
• легочный отек.

Некоторые из этих состояний поддаются лечению, тогда ангиопластика откладывается до восстановления нормальных показателей, во всех остальных случаях может быть проведено аортокоронарное шунтирование.

Подготовка к проведению коронарной баллонной ангиопластике

До операции пациенту назначается полное обследование не только сердечно-сосудистой системы, но и почек, печени, сосудов головного мозга, легких. Обязательна проба на контрастное вещество при склонности к аллергическим реакциям. Женщинам нужно пройти гинеколога для исключения беременности, так как доза рентгеновского излучения неблагоприятно сказывается на здоровье плода.

Минимальный набор диагностических исследований включает:

• коронарография,
• анализ крови общий, биохимический (сахар, электролиты, факторы свертывания, печеночная и почечная пробы), на гепатит, ВИЧ, сифилис,
• ЭКГ,
• УЗИ сердца, сосудов шеи, нижних конечностей,
• функциональные пробы на беговой дорожке, велоэргометре.

Прием всех медикаментов должен быть согласован с врачом, который будет проводить лечение, их по возможности отменяют, есть можно не позднее, чем за 8 часов. Рекомендуется выпить около литра воды непосредственно перед процедурой для того, чтобы контрастное вещество вывелось быстрее из организма. Место введения катетера (обычно зона бедренной артерии) выбривается и обрабатывается антисептиками.

Методика транслюминального введения

Местом доступа выбирают обычно артерию бедра. Длина разреза не превышает 2 мм, через него продвигают трокар по сосуду. По этой трубке вводится контраст для визуализации участка сужения. На мониторе выявляется локализация стеноза, к ней подводится проволока, определяющая, где лучше разрушить бляшку.

После этого катетер проходит к нужной зоне, в баллончик накачивают физиологический раствор для восстановления проходимости сосуда и разрушения бляшки. Затем проводится контрольное исследование и извлечение катетера и проволоки. Заключительным этапом является наложение повязки и наблюдение на протяжении суток для предотвращения послеоперационных осложнений.

Если чрескожную транслюминарную пластику артерии совмещают с установкой стента, то, при раздувании баллоном, эту металлическую конструкцию расправляют внутри просвета сосуда. Стент также может быть и саморасправляющимся, тогда этапа баллонного расширения не будет. Материал стента может иметь покрытие для предотвращения повторной закупорки.

Весь период манипуляций занимает около 2 часов. В это время бывают неприятные ощущения, связанные с расширением артерии в виде боли или жжения в грудной клетке.

Восстановление после коронарной ангиопластики

Если нет осложнений и боли в груди, показатели диагностических исследований без отклонений, то через 24 — 36 часов пациент выписывается. Дома нужно 2 — 3 дня соблюдать щадящий режим, а затем постепенно вернуться к прежней активности. Весь период реабилитации занимает около трех месяцев.

Для профилактики повторного стеноза требуется принимать антикоагулянты и дезагреганты – Плавикс, Аспирин, Тиклид. Это особенно актуально для больных, которым проведено стентирование артерии.

Возможные осложнения

В зависимости от состояния сосудистой стенки и техники проведения операции могут возникнуть такие послеоперационные осложнения:

• разрыв внутренней оболочки артерии и ее отслоение, тромбоз или спазм,
• травмирование сосуда катетером или инфицирование в зоне его введения,
• кровотечение,
• отрыв части тромба и закупорка мелких ветвей,
• инфаркт, внезапная остановка сердечных сокращений.

Баллонная ангиопластика и стентирование: отличия, что лучше

Наиболее частой проблемой после пластики коронарных артерий является риск их внезапного закрытия в первые часы после проведенной операции. Это может случиться при повреждении сосуда или его спазмировании. Установка каркаса в виде стента помогает удерживать просвет сосуда в открытом состоянии, что и является целью при ишемической болезни сердца. Установлены категории пациентов, у которых рестеноз возникает чаще. К ним относятся:

• женщины,
• болеющие нестабильной формой стенокардии,
• лица с инфарктом миокарда.

У них рекомендуется сочетание транслюминарной ангиопластики со стентированием.

Стент в процессе нахождения в сосуде может обрастать соединительной тканью, на нем фиксируются тромбоциты, образуется кровяной сгусток. Для предотвращения закупорки артерии используют препараты для разжижения крови, в том числе Реопро и Интегриллин внутривенно. Если все эти действия не привели к желаемому эффекту, то пациентам показано аортокоронарное шунтирование.

Баллонная пластика применяется для экстренного восстановления просвета сосуда, ее проводят под местным обезболиванием с минимальным разрезом, что сокращает сроки пребывания в стационаре, а также общую длительность реабилитационного периода.

Такой метод показан при сужении единичных артерий. Если есть угроза перекрытия просвета сосуда сразу же после операции, то одномоментно устанавливают металлическую конструкцию – стент, поддерживающий постоянную проходимость крови.

Источник: CardioBook.ru

Что такое баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика коронарной артерии, или перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА), появилась еще в конце 70-х годов XX века. Ангиопластика представляет собой малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который применяется для восстановления просвета артерии. В данном случае, при коронарной ангиопластике проводится расширение одной из коронарных артерий, которая питает кровью сердечную мышцу.

Суть коронарной ангиопластики сводится к тому, что в пораженную атеросклерозом артерию вводится тонкий длинный катетер. Он вводится обычно через бедренную артерию, в области паховой складки. В некоторых случаях этот катетер может вводиться через артерию на руке. На конце катетера имеется баллончик. Когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии. После раздувания баллончика катетер выводится из артерии.

В случае успеха перкутанная коронарная ангиопластика устраняет симптомы ишемической болезни сердца, улучшает прогноз у пациентов со стенокардией, а также минимизировать или остановить инфаркт миокарда без необходимости проведения такой операции, как аортокоронарное шунтирование.

Кроме того, в дополнение к баллонной ангиопластике существует такой метод, как стентирование. Стент – это проволочный цилиндр из нержавеющей стали или другого сплава, который устанавливается в просвете расширенной при аниопластике коронарной артерии. Этот цилиндр служит каркасом для нее и не дает ей сужаться снова.

Стентирование является важнейшим дополнением к ангиопластике, и сейчас эти две процедуры практически всегда проводят вместе. В настоящее время применение коронарной ангиопластики со стентированием позволяет снизить необходимость в срочном аортокоронарном шунтировании до 1%, особенно при применении современных стентов с лекарственным покрытием, а также позволяет снизить риск рестеноза (то есть, образования повторного сужения просвета артерии) ниже 10%.

В настоящее время чистая ангиопластика применяется только при калибре сосудов менее 2 мм, некоторых типах поражения, которое вовлекает ветви коронарной артерии и рубцовую ткань в месте старого стента, а также когда пациент не может принимать противосвертывающие препараты , например, клопидогрел (плавикс), который нужно долго принимать после процедуры.

В начале появления перкутанной коронарной ангиопластики пробовали применять различные способы удаления атероматозных бляшек. Среди них применение эксимерного лазера для фотоабляции, ротационная атерэктомия (применение высокоскоростного алмазного “сверла”) для механического разрушения бляшки и направленная атерэктомия для срезания и удаления бляшки.

3.3. Медикаментозное лечение

Больные стабильной
стенокардией I—II ФК без нарушения
сердечного ритма и проводимости могут
направляться как в местные кардиологические
санатории, так и на дальние бальнеологические
и климатические курорты. При стенокардии
III—IV ФК санаторное лечение
противопоказано.

При этой форме
стенокардии также рекомендуется
назначение статинов и антиагрегантов.
Для предупреждения болевых синдромов
в первую очередь назначаются ББ, а при
недостаточной эффективности используют
антагонисты кальция и нитраты длительного
действия. В случаях сохраняющейся
стенокардии назначают ингибиторы АПФ
и никорандил. Есть данные об эффективности
ивабрадина и ранолазина.

3.3.1 Препараты, улучшающие прогноз при хронической ибс:

• Антитромбоцитарные
  (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел);

• Статины;

• Блокаторы
  ренин-ангиотензин-альдостероновой
  системы.

Поскольку главной
целью лечения хронической ИБС является
снижение заболеваемости и смертности,
то в любой схеме медикаментозной терапии
у больных с органическим поражением
коронарных артерий и миокарда обязательно
должны присутствовать препараты с
доказанным положительным влиянием на
прогноз при этом заболевании — если
только у конкретного больного нет прямых
противопоказаний к их приему.

• Бета-адреноблокаторы;

• Антагонисты
  кальция;

• Нитраты и
  нитратоподобные средства (молсидомин);

• Ивабрадин;

• Никорандил;

• Ранолазин;

• Триметазидин

3.3.1.1. Антитромбоцитарные средства

Антитромбоцитарные
препараты подавляют агрегацию тромбоцитов
и препятствуют формированию тромбов
в коронарных артериях, тем не менее,
антитромобоцитарная терапия ассоциируется
с увеличением риска геморрагических
осложнений.

Аспирин. У большинства
больных стабильной ИБС предпочтительнее
назначение аспирина в низких дозах за
счёт благоприятного соотношения пользы
и риска, а также низкой стоимости лечения.
Аспирин остается основой медикаментозной
профилактики артериального тромбоза.
Механизм действия аспирина заключается
в необратимом ингибировании циклооксигеназы
– 1 тромбоцитов и нарушении синтеза
тромбоксана.

Полное подавление продукции
тромбоксана достигается при постоянном
длительном приеме аспирина в дозах ≥
75 мг в сутки. Повреждающее действие
аспирина на желудочно-кишечный тракт
возрастает по мере увеличения дозы.
Оптимальное соотношение пользы и риска
достигается при применении аспирина в
диапазоне доз от 75 до 150 мг в сутки.

Блокаторы P2Y12
рецепторов тромбоцитов. Блокаторы P2Y12
рецепторов
тромбоцитов включают тиенипиридины и
тикагрелор. Тиенопиридины необратимо
ингибируют АДФ-вызванную агрегацию
тромбоцитов. Доказательной базой для
применения данных лекарств у больных
стабильной
ИБС
послужило исследование CAPRIE.

В этом исследовании, включившем больных
высокого риска (недавно перенесших
инфаркт миокарда, инсульт и страдающих
перемежающейся хромотой), клопидогрел
оказался эффективнее и имел лучший
профиль безопасности, чем аспирин в
дозе 325 мг в отношении профилактики
сосудистых осложнений. Анализ подгрупп
показал преимущества клопидогрела
только у больных с атеросклеротическим
поражением периферических артерий.

Тиенопиридин
третьего поколения – прасугрел, а также
препарат с обратимым механизмом блокады
Р2У12 рецептора – тикагрелор вызывают
более сильное ингибирование агрегации
тромбоцитов по сравнению с клопидогрелом.
Эти препараты эффективнее клопидогрела
при лечении больных с острыми коронарными
синдромами. Клинических исследований,
изучавших празугрел и тикагрелор у
больных стабильной ИБС, не проводилось.

Двойная
антитромбоцитарная терапия. Комбинированная
антитромбоцитарная терапия, включающая
аспирин и тиенопиридин (клопидогрел),
является стандартом лечения для больных,
переживших ОКС, а также для пациентов
стабильной ИБС, подвергаемых плановым
чрескожным коронарным вмешательствам
(ЧКВ)..

В крупном
исследовании, включавшем стабильных
пациентов с атеросклеротическим
поражением различных сосудистых
бассейнов или множественными
сердечно-сосудистыми факторами риска,
добавление клопидогрела к аспирину
дополнительной пользы не принесло.
Анализ подгрупп этого исследования
обнаружил положительный эффект комбинации
аспирина и клопидогрела лишь у больных
ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Таким
образом, двойная
антитромбоцитарная терапия имеет
преимущества лишь у отдельных категорий
пациентов с высоким риском развития
ишемических событий. Рутинное назначение
этой терапии больным стабильной ИБС не
рекомендовано.

Остаточная
реактивность тромбоцитов и фармакогенетика
клопидогрела. Хорошо известен факт
вариабельности показателей, характеризующих
остаточную реактивность тромбоцитов
(ОРТ) на фоне лечения антитромбоцитарными
препаратами. В связи с этим, вызывает
интерес возможность корректировки
антитромбоцитарной терапии на основании
результатов исследования функции
тромбоцитов и фармакогенетики
клопидогрела.

Специфичным для
клопидогрела является носительство
однонуклеотидных полиморфизмов,
ассоциирующихся со снижением всасывания
препарата в кишечнике (ген АВСВ1
C3435T), либо
его активации в печени (ген CYP2C19*2).
Влияние носительства указанных
генетических вариантов на исходы лечения
клопидогрелом доказано для больных
ОКС, подвергаемых инвазивному лечению,
подобных данных для больных стабильной
ИБС нет.

Препараты:

• Ацетилсалициловая
  кислота внутрь в дозе 75—150 мг 1 р/сут

• Клопидогрел внутрь
  в дозе 75 мг 1 р/сут.

4.1. Женщины

Эпидемиология,
факторы риска, заболеваемость

Сердечно-сосудистые
заболевания и, в первую очередь, ИБС, —
основная причина инвалидизации и смерти
у мужчин и женщин старше 60 лет.
Атеросклероз коронарных артерий у
женщин, в среднем, развивается на 5—10 лет
позже, чем у мужчин. Возможно причина в
том, что в молодом и среднем возрасте у
женщин в липидограмме отмечается более
высокий, чем у мужин, уровень ХсЛВП.

Однако при высоком индексе атерогенности
({amp}gt;7,5) риск развития ИБС у мужчин и женщин
одинаков и не зависит от возраста. Самые
весомые факторы риска ИБС у женщин —
снижение уровня ХсЛВП и повышение уровня
ЛП(а) в плазме крови. По сравнению с
мужчинами, более существенным негативным
прогностическим значением у женщин
обладают гипертриглицеридемия и сахарный
диабет II типа.

развитие в послеродовом
периоде СД, наступление преждевременной
менопаузы (естественной или после
хирургических вмешательств) с ожирением,
развитием АГ и нарушением углеводного
обмена, а также прием гормональных
контрацептивных препаратов в репродуктивном
возрасте. Гормональная заместительная
терапия в настоящее время не рекомендуется
в качестве средства первичной и вторичной
профилактики ИБС, а среди пожилых женщин
способен даже повысить заболеваемость
ИБС.

Отмеченная в
последние годы во многих странах
тенденция к снижению смертности от ИБС
не затронула субпопуляцию женщин
молодого возраста с этим диагнозом:
среди них смертность не изменилась.

Симптомы
заболевания и диагностические исследования

По сравнению с
мужчинами, ИБС у женщин реже дебютирует
как острый ИМ и внезапная смерть. Первым
признаком ИБС у женщин чаще является
стабильная стенокардия. Однако сами
симптомы стенокардии у женщин и мужчин
могут отличаться и бывают по-разному
интерпретированы врачами. Как таковые,
боли в грудной клетке у женщин обладают
меньшей диагностической значимостью
в отношении ИБС, особенно в молодом и
среднем возрасте.

По сравнению с
мужчинами, у женщин с истинной стабильной
стенокардией напряжения ангинозные
приступы чаще случаются вне активной
физической нагрузки — во время сна,
после еды, во время стресса. Из-за
невысокой клинической настороженности
врачи чаще расценивают боли в груди у
женщин как внекардиальные и потому реже
направляют их на дополнительные
исследования (нагрузочные пробы с
визуализацией и КАГ), чем мужчин.

Среди
женщин выше распространенность
«функциональных» заболеваний миокарда
(вазоспастической и микрососудистой
стенокардии), симптомы которых нередко
непохожи на «типичную» стенокардию и
плохо знакомы врачам. На ЭКГ у женщин
чаще встречаются признаки, «маскирующие»
ишемию миокарда: например ранняя
реполяризация желудочков, отрицательные
зубцы Т и другие неспецифические
изменения конечной части желудочкового
комплекса.

Диагностическая значимость
обычной нагрузочной ЭКГ у женщин меньше,
чем у мужчин (60—70% против почти 80%) —
по причине более высокой частоты
ложно-положительных результатов, из-за
детренированности, а также более частых
исходных изменений ЭКГ на фоне
дисгормональных изменений в период
постменопаузы.

Врачи реже направляют
женщин на КАГ по сравнению с мужчинами,
предпочитая назначать женщинам
консервативное лечение — даже при
сопоставимых с мужчинами уровнях риска
тяжелых осложнений. Процедуру КАГ
женщины переносят несколько хуже
мужчин — в основном за счет нефатальных
сосудистых и почечных осложнений.

Более чем у половины
из числа женщин, направленных на КАГ с
диагнозом стабильной стенокардии в
ходе исследования выявляют интактные
или малоизмененные коронарные артерии
(с участками стенозирования {amp}lt;50% по
диаметру). По данным инвазивных
исследований, среди женщин гораздо чаще
встречаются пациентки с вазоспастической
и микрососудистой стенокардией.

«Доброкачественность» подобных синдромов
сейчас пересмотрена: доказано, что
смертность от сердечно-сосудистых
осложнений среди таких пациентов все
же выше, чем в общей популяции. Кроме
того, дополнение обычной КАГ методом
ВкУЗИ выявило значительную переоценку
возможностей традиционной КАГ в
исключении атеросклероза коронарных
артерий.

Следовательно, у женщин с
типичной стенокардией и выявленными
при КАГ интактными или малоизмененными
коронарными артериями следует активно
проводить ангиографические фармакологические
пробы с аденозином и ацетилхолином для
выявления вазоспастических реакций
коронарных артерий. В сомнительных
случаях может быть полезным ВсУЗИ.

Принципы
медикаментозного лечения ИБС у мужчин
и женщин одинаковы.

Реваскуляризация
миокарда: баллонная ангиопластика со
стентированием и коронарное шунтирование

Из пациентов,
направляемых на ЧКВ, женщины чаще всего
старше мужчин, у них более тяжелая
стенокардия (III-IV ФК). При этом у женщин
чаще выявляются сопутствующие заболевания
(АГ, сердечная недостаточность, СД,
гиперхолестеринемия, и др.). Коронарная
анатомия не влияет на успешность
ангиографических манипуляций среди
мужчин и женщин.

В раннем послеоперационном
периоде у женщин несколько чаще происходит
тромбоз с окклюзией стентов, в том числе
с фатальным исходом. Однако частота ИМ
и необходимость экстренной КШ в раннем
периоде после БКА у женщин и у мужчин
одинаковы. В отдаленные сроки после ЧКВ
у женщин несколько чаще возобновляется
стенокардия, а у мужчин чаще случается
ИМ, возникает необходимость в КШ, и
наступает внезапная смерть.

У женщин чаще
случаются операционные осложнения
(кровотечения, сердечная недостаточность,
ИМ), у них реже удается полностью
осуществить планируемую реваскуляризацию
миокарда.

По аналогии с ЧКК,
женщины, направляемые на плановую
операцию КШ, в среднем старше мужчин, и
страдают большим числом сопутствующих
заболеваний. Послеоперационная
летальность у женщин выше, чем у мужчин.
Возможные причины: сопутствующие
заболевания, меньший диаметр коронарных
артерий, а также более частое проведение
КШ женщинам по срочным и экстренным
показаниям.

В отдаленные сроки
после КШ у женщин несколько чаще
рецидивирует стенокардия, женщины
трудоспособного возраста реже возвращаются
к активному труду, чем мужчины. Однако
выживаемость, частота ИМ, необходимость
в повторных КШ среди мужчин и женщин
одинаковы.

Другие редкие виды осложнений после коронарной ангиопластики

• Тяжелое кровотечение из места введения катетера, может потребоваться введение специальных препаратов или переливание крови.
• Риск инсульта, если процедура ангиопластики и стентирования проводится в области сонной артерии.
• Инфаркт миокарда или внезапная остановка сердца.
• Риск инфекции в области введения катетера.
• Риск аллергической реакции на рентгеноконтрастный препарат.
• Риск повреждения кровеносных сосудов катетером.
• Риск почечной недостаточности при введении контрастного вещества.

Осложнения коронарной ангиопластики и стентирования

Перкутанная коронарная ангиопластика со стентированием и/или атерэктомией эффективная при ишемической болезни сердца у 90 – 95% пациентов. В очень малом количестве случаев коронарная ангиопластика не может быть проведена ввиду технических сложностей. К ним обычно относятся невозможность проведения проводника или баллонного катетера через суженный сегмент артерии.

Наиболее сложным осложнением перкутанной коронарной ангиопластики является внезапное закрытие расширенной коронарной артерии в первые часы после процедуры. Внезапное закрытие коронарной артерии возникает у 5% пациентов после простой баллонной ангиопластики и является наиболее серьезным осложнением коронарной ангиопластики.

Для профилактики процесса тромбообразования во время или после коронарной ангиопластики дается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он предотвращает слипание тромбоцитов со стенкой артерии. Кроме того, применяется гепарин или его аналоги (низкомолекулярные гепарины), также для профилактики образования тромба; для снижения риска спазма сосуда применяются нитраты и кальциевые блокаторы. Риск внезапного закрытия коронарной артерии высок у:

• женщин
• пациентов с нестабильной стенокардией
• пациентов с инфарктом миокарда

Частота внезапного закрытия после перкутанной коронарной ангиопластики значительно снизилась при использовании коронарных стентов, которые предупреждают спазм коронарного сосуда. Применение внутривенных препаратов предупреждает образование тромба в месте ангиопластики. К таким препаратам относятся абсиксимаб (Реопро) и эптифибатид (Интегрилин); эти препараты весьма эффективны у некоторых пациентов, которым требуется коронарная ангиопластика.

При невозможности сохранить просвет коронарной артерии несмотря на все эти меры, проводится экстренная аортокоронарное шунтирование. До применения стентов и антитромботических препаратов проведение экстренного АКШ после неэффективности ангиопластики требовалось у 5% пациентов. В настоящее время с применением стентов необходимость этого вмешательства снизилась до 1%.

Источник: SerdceNeBoli.ru

Стоимость эндоваскулярных вмешательств на сердце

Ангиопластика одной коронарной артерии при поражении типа А по классификации ACC/AHA (без учета стоимости имплантации стента) Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Поражение Типа А является наименее сложным для ангиопластики. Раскрытие баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся. Стоимость стента оплачивается отдельно.	55 000 р.
Ангиопластика коронарных артерий при бифуркационном поражении Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Бифуркационное поражение подразумевает ангиопластику основной артерии и ее крупной ветви. Раскрытие этого баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся.	110 000 р.
Ангиопластика одной коронарной артерии при поражении типа В по классификации ACC/AHA (без учета стоимости имплантации стента) Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Тип В поражения является умеренно сложным для ангиопластики. Раскрытие баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся. Стоимость стента оплачивается отдельно.	66 000 р.
Ангиопластика одной коронарной артерии при поражении типа С по классификации ACC/AHA (без учета стоимости имплантации стента) Ангиопластика и стентирование коронарной артерии проводится при ишемической болезни сердца, инфаркте миокарда для восстановления проходимости суженной артерии сердца. Вмешательство проводится через прокол на запястье или в паховой области. Через суженный сосуд проводится специальный проводник, по которому под рентгеновским контролем проводится баллон со стентом. Поражение типа С является сложным случаем для ангиопластики. Раскрытие баллона приводит к ликвидации сужения, а стент поддерживает просвет артерии в проходимом состоянии. В зависимости от клинической ситуации могут устанавливаться стенты из металлического сплава, покрытые лекарственным препаратом или рассасывающиеся.	88 000 р.
Имплантация одного коронарного стента c лекарственным покрытием (Taxus, Promus) — Boston, США Стент с лекарственным покрытием (металлическая сетка с полимерным покрытием) для коронарных артерий устанавливается после ангиопластики для поддержания проходимости восстановленного сосуда. Преимуществом таких стентов является больший процент отдаленной проходимости восстановленных артерий. Устанавливается в основном больным молодого возраста (до 65 лет)	110 000 р.
Имплантация одного коронарного стента c лекарственным покрытием (Xience) — Abbott, Бельгия Установка в коронарную артерию сердца специального стента, покрытого веществом, уменьшающим вероятность "зарастания" .	99 000 р.
Имплантация одного коронарного стента без лекарственного покрытия (Liberte) — Boston, США Установка в коронарную артерию специального американского металлического стента.	55 000 р.
Имплантация одного коронарного стента без лекарственного покрытия (Tsunami Gold, Kaname) — Terumo, Япония Установка японского металлического стента в коронарную артерию.	27 500 р.
Имплантация одного коронарного стента с лекарственным покрытием (Nobori) — Terumo, Япония Установка в коронарную артерию японского стента с лекарственным покрытием, уменьшающим вероятность "зарастания" просвета.	55 000 р.

Источник: angioclinic.ru