Чрезвычайно важным для выживания при расслоении аорты является вовремя поставленный диагноз. Несмотря на достаточно простые методики определения повреждения, случаи не распознания нередки.
Клиническая картина
Аорта включает в себя три слоя – внутренний, средний и внешний. Расслоение связано с неполноценностью среднего слоя на протяжении какого-то определенного участка. Из-за этого повреждения возможен надрыв внутреннего слоя (интимы) и формирования ложного просвета между интимой и внешней оболочкой. Надрыв может захватывать часть аорты или распространиться по всему внутреннему объему.
- Развитие расслаивающейся аневризмы может быть приостановлено на участке, где ткань аорты не подверглась изменениям. Полученную полость называют «слепым мешком». В дальнейшем он может целиком заполниться тромбами, что приводит к самоликвидации трещины.
- Проникновение крови между слоями способствует распространению повреждения: ведь кровь аорты двигается под высоким давлением. Расслоение аорты может распространиться на артерии, что приводит к глобальным нарушениям в кровообращении. При разрыве внешнего слоя сосуда происходит массовая кровопотеря. Спасти больного в этой ситуации почти невозможно.
Расслоение или расслаивающаяся аневризма может формироваться в любой части аорты и заканчивается разрывом сосуда в течение нескольких часов или дней.
Наиболее уязвимыми участками считаются начальные сегменты нисходящей и восходящей дуги аорты: здесь наблюдается максимальное давление на внутренний слой сосуда. Как правило, расслоение аорты продвигается по дуге, поэтому если поврежден участок восходящий, то распространение аневризмы возможно в большинстве случаев.
Продвижение трещины из нисходящего участка в восходящий наблюдается крайне редко.
Чаще всего развитие аневризмы заканчивается надрывом интимы ниже по направлению движения крови. При этом образуется ложный и истинный просвет.
Такой эффект называют двустволкой. В этом случае в часть отходящих артерий кровь попадает из настоящего просвета, а в часть – из ложного. Но, так как давление крови у них разное, то возникает нарушение в кровоснабжении. Сосуды, получающие кровь из ложного просвета, образуют кровоток с низкими показателями, в результате органы, обслуживаемые брюшной или грудной артерией, не получают достаточного количества кислорода.
Расслоение аорты восходящей является повреждением более опасным для жизни.
- Во-первых, давление крови в ложной полости уменьшает рабочий, настоящий просвет, что приводит к критическому повышению давления в левом желудочке. Диагностируется нарушение как аортальная недостаточность.
- Во-вторых, восходящая аорта питает головной мозг и сердце, и нарушение в ее работе сразу же сказываются на их функциональности. При разрыве расслаивающейся аневризмы кровь изливается в сердечную оболочку, что приводит к остановке сердца.
Разрыв аорты нисходящей не столь категорически приводит к смерти. В этом случае происходит кровоизлияние в оболочку легких и тканей, расположенных вокруг брюшной аорты. Это крайне опасное состояние, но занимает более долгий промежуток времени, что позволяет начать лечение.
Разновидности расслоения
Классификация аневризмы основана на ее локализации. Полная картина заболевания включает не только собственно расслоения аорты, но и нарушения в работе тех систем, которые связаны с поврежденным участком сосуда. Часто на симптомы аневризмы накладываются признаки повреждения грудной или брюшной артерии, а также более мелких сосудов.
- 1 тип – расслоение аорты начинается на восходящей части и продвигается по меньшей мере по дуге. По данным статистики эта форма наблюдается у 50% пострадавших.
- 2 тип – расслоение аневризмы локализовано только на восходящем участке. Это заболевание поражает около 35%.
- 3 тип – образование ложного просвета начинается в нисходящей части и развивается дистально или вверх по дуге, что происходит реже. Больные с 3 типом расслаивающейся аневризмы составляют 15%.
Причины появления недуга
Расслоение аорты формируется на фоне уже существующих дегенеративных изменений средней оболочки. Механической причиной нарушения выступает чрезмерное физическое усилие, переживание или вызванный каким-то другим фактором скачок артериального давления.
Настоящей причиной являются нарушения и заболевания, которые провоцируют дегенерацию ткани сосудов.
- Атеросклероз, в особенности та его форма, что поражает сосуды сосудов – артериолы и капилляры, обслуживающие саму аорту.
- Гипертония и любые другие болезни, чреватые резкими скачками артериального давления. Провокатором аневризмы выступают именно резкие перепады, а не просто высокое его значение.
- Сифилис.
- Чрезмерная физическая нагрузка, слишком сильное болезненное переживание на фоне ослабления сосудов и склонности к гипертонии.
- Врожденные пороки – гипоплазия, например, и смежные заболевания – спондилит.
Причиной может быть и прямое механическое повреждение при попадании внутрь сосуда инородного тела, но такие случаи довольно редки. Лечение, однако, почти всегда предполагает операцию.
Симптомы заболевания
Очень редко расслоение аорты не сопровождается болями. Однако это исключение, мягко говоря, не радует: если в восходящем участке уже сформирована аневризма, то ее расслоение проходит безболезненно.
Во всех остальных случаях симптомами расслоения аорты выступают сильнейшие невыносимые боли. Причем лечение включает прием обезболивающих, но далеко не всегда симптомы удается подавить. Боль локализуется в соответствии с поврежденным участком, и при продвижении расслаивающейся аневризмы может перемещаться в разные участки тела.
- При поражении восходящего участка – грудной аорты, боль сосредотачивается в передней части грудины. Обычно это является признаком проксимального расслоения.
- При дистальном расслоении характерна боль в залопаточной области.
- Заболевание 1 типа сопровождается болью и в передней, и в залопаточной области. Если расслоение распространяется дистально, наблюдается перетекание боли в область шеи и челюсти, а затем на спину, поясницу, и даже пах.
- Поражение брюшной аорты вызывает острые боли в области живота. Также признаком расслоения аорты является онемение и боли в ногах. Повреждение брюшной аорты может сопровождаться отказом внутренних органов – кишечника, например. А при блокаде кровообращения в спинном мозге, расслоение брюшной аорты провоцирует нарушения в подвижности и частичный паралич.
Пациент очень беспокоен, постоянно пытается поменять положение тела, чтобы облегчить боль. Это второй характерный признак, так как, например, при стенокардии боль при ограниченной активности ослабевает.
Диагностика и лечение
Для болезней сердца и сосудов характерна схожесть симптомов при совершенно разных причинах, что крайне усложняет определение заболевания и его лечение. Порой это приводит к фатальным ошибкам.
Так, симптомы аневризмы проксимальной аорты очень схожи с коронарной ишемией, лечение которого требует ввода тромболитиков – препаратов, растворяющих тромбы, что при расслоении смерти подобно, так как провоцирует активное развитие заболевания.
Установка диагноза
Расслоение грудной или брюшной аорты должно быть заподозрено у любого больного с острой, раздирающей болью в грудине или залопаточной области, с обмороками по неустановленным причинам, особенно в тех случаях, когда фиксируется разница между пульсом и артериальным давлением.
Установить или опровергнуть предположительный диагноз можно с помощью таких методов:
- Первичным средством диагностики является традиционная рентгенография. Метод позволяет обнаружить изменение контуров аорты, смещение органов грудной клетки и даже жидкость в оболочке легких. При такой картине на рентгенограмме назначаются более подробные исследования.
- Эхокардиография (чреспищеводная) – этот метод дает наиболее точную картину, так как датчик оказывается за сердцем в непосредственной близости от аорты. При расслоении он фиксирует двойной силуэт.
- При поражении брюшной аорты проводится УЗИ брюшной полости. Здесь метод обычно дублируется допплерографией, позволяющей получить более подробную картину нарушения кровообращения.
- МРТ – является весьма информативным методом, но применение его оправдано только в некритических случаях, что бывает нечасто. Как правило, такой диагноз является поводом для срочной хирургической операции, и у больного попросту нет времени на исследование, занимающее более 10–20 минут.
- Ангиография – по своей информативности является эталоном исследования. Суть ее сводится к введению через артерии катетера и продвижения его в направлении аорты. Однако здесь есть опасность попадания катетера в ложный ход, который может полностью исказить картину. К тому же перемещение инородного предмета может спровоцировать дальнейшее расслаивание. В результате эхокардиографию, несмотря на некоторую неточность, применяют чаще.
Лечение больного с аневризмой аорты
Курс зависит от давности расслаивания и локализации. Однако в любом случае лечение подразумевает немедленную доставку в стационар и полный физический покой, так как любого рода активность провоцирует дальнейшее повреждение оболочек сосуда и может привести к необратимым последствиям.
С целью подавления таких последствий пациентам внутривенно вводят препараты, снижающие артериальное давление.
Расслоение грудной аорты является показанием к немедленному хирургическому вмешательству вне зависимости от сроков формирования. Лечение, то есть, операция включает в себя иссечение поврежденного участка и его протезирование синтетическим сосудом.
При повреждении восходящей дуги одного операционного вмешательства достаточно, чтобы полностью ликвидировать расслоение. Если поражению подвергалась и нисходящая часть, то ее протезирование, как и брюшной аорты, проводится во вторую очередь.
- Состояние больных с расслоением брюшной аорты не столь критично, и операция в этом случае проводится планово. Однако если есть угроза разрыва аорты, и наблюдается прогрессирующее нарушение работы органов брюшной полости, больному оказывается экстренная помощь.
- Не проводится операция в тех случаях, когда исследования убедительно показывают, что ложное сечение успешно тромбируется.
Расслоение аорты – заболевание, угрожающее жизни. Здесь неуместны сомнения в том, нужна операция или нет. Даже тщательно проведенная подготовка и прекрасное выполнение не являются 100% гарантией выживания больного. Но если лечение не проводить, шансы на дальнейшую жизнь сокращаются до 20–30%.
Источник: prososud.ru
Определение заболевания
Расслоение аорты представляет большую опасность для жизни человека, летальный исход наступает у большей части больных в результате массивного внутреннего кровотечения. Реже случаются инсульты или развивается острая сердечная недостаточность как осложнение процесса. Поэтому в случае возникновения первых признаков расслоения аорты, больные немедленно направляются в стационар.
Причины, приводящие к расслоению аорты
Повышенное кровяное давление и атеросклероз способствуют расслоению стенок аорты. Патологические изменения соединительной ткани при таких заболеваниях как сифилис в третичной стадии, врожденные пороки сердца, нередко являются одними из предпосылок для развития заболевания. К факторам риска относятся курение и беременность на поздних сроках. Не последнюю роль играет наследственный фактор.
Виды расслоения аорты
Чаще всего встречается проксимальное расслаивание аорты. Как правило, процесс развивается в восходящей аорте и может опускаться ниже по ходу кровеносного сосуда. Реже диагностируется дистальное расслоение, охватывающее нисходящий отдел, иногда с продолжением до брюшной аорты.
Острый период заболевания может продолжаться до 2 недель и если больной переживает эту фазу, то процесс, как правило, переходит в хронический.
Симптомы расслоения аорты
Люди пожилого возраста и старше чаше всего страдают этим заболеванием, хотя встречаются и случаи заболевания среди молодых людей, чаще связанные с наследственностью или приобретенными патологическими факторами.
Расслоение аорты может проходить как остро, так и иметь затяжное течение. Для острой формы характерно внезапное быстрое начало и продолжительность до 2 недель. При отсутствии правильного и своевременно начатого лечения погибает больше половины больных.
Для всех видов расслоения аорты есть общий симптом – это сильная боль, напоминающая инфаркт миокарда. Вследствие нарушения органного кровообращения могут развиваться инсульты, у больных появляется сильная одышка, нарастает слабость, могут отмечаться обмороки, страдают внутренние органы и системы.
Проксимальная форма отличается болями сжимающего или колющего характера в области грудной клетки, загрудинном пространстве, часто отдают в спину. Наиболее интенсивное проявление болевых ощущений отмечается в начале процесса. При дальнейшем развитии расслаивания аорты наблюдаются ишемические нарушения в верхних конечностях, головном и спинном мозге.
При дистальной форме боли возникают в эпигастральной области, спине и иррадиируют в шею. Дальнейшее распространение процесса вызывает ишемические поражения органов брюшной полости, почек, нижних конечностей.
Состояние больного в острый период всегда очень тяжелое, критическое. Состояние шока сопровождается повышением кровяного давления до максимальных цифр и учащением пульса. Летальный исход неминуем при отсутствии квалифицированной помощи в результате развития острой сердечной недостаточности или начала сильного внутреннего кровотечения.
Если больной пережил эту стадию заболевания, то процесс переходит в хроническую форму и может длиться на протяжении долгого времени.
Хроническое течение заболевания чаще бывает бессимптомным или клинической картиной напоминает аневризму аорты. Но такие больные должны всегда помнить, что не застрахованы от внезапного острого начала расслоения аорты или её разрыва.
Диагностика расслоения аорты
Чтобы правильно распознать диагноз и провести дифференцировку с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходим тщательный сбор анамнеза в сочетании с лабораторными данными. В обязательном порядке назначается рентгенография органов грудной клетки для определения структур внутри тела. Форму, движение и размеры сердца исследуют с помощью эхокардиограммы. В настоящее время широко применяется компьютерная томография и МРТ. Снимки кровеносных сосудов делают с помощью аортографии. Все эти методы позволяют с максимальной точностью установить правильный диагноз.
Лечение расслоения аорты
Часто лечение расслоения аорты проводится в палате интенсивной терапии, где больной находится под постоянным наблюдением. Метод лечения выбирается в зависимости от типа заболевания. При блокировке кровеносных сосудов чаще всего применяют хирургический метод, при втором варианте обходятся без оперативного вмешательства. Больше половины пациентов после проведенного лечения живут более 10 лет.
При консервативном лечении основной упор делается на снижение артериального давления для уменьшения нагрузки на аорту. В дальнейшем больным рекомендуется проходить медицинское обследование каждые полгода-год для исключения обострения заболевания.
Источник: www.ayzdorov.ru
Заболевание в цифрах
| Как часто диагностируют | 0,2–0,8 % |
|---|---|
| Встречаемость у мужчин по отношению к женщинам | 2–5 : 1 |
| Возрастные пики патологического процесса | 50–55 лет
60–70 лет |
| Частота летального исхода до установления диагноза | 35 % |
Причины возникновения
Расслоение аорты может происходить лишь при условии нарушения нормальной структуры строения стенки сосуда. Основные причины таких изменений носят наследственный или приобретенный характер.
Врожденные патологии
| Группа заболеваний | Конкретные виды |
|---|---|
| Патология сердечно-сосудистой системы | Неправильное развитие аортального клапана (одна или две створки)
Сужение аортального клапана (стеноз) Сужение аорты (коарктация) Извитая аорта |
| Соединительнотканная патология | Синдром Морфана
Синдром Элерса–Данло |
Приобретенные патологии
| Группа заболеваний | Конкретные виды |
|---|---|
| Связанные с разрушением стенки сосуда, без инфекционно-воспалительного компонента | Атеросклеротическое поражение
Гипертоническая болезнь |
| После оперативных вмешательств | Место установки катетера в аорту
Зона сшивания стенок сосуда Область фиксации заплаты или шунта Пластика или замена клапана аорты |
| Связанные с патологией сосудистой стенки на фоне воспаления | Аортит любого вида
Грибковые поражения Инфицирование протеза аорты |
| После травмы | Открытые и закрытые поражения грудной, брюшной полости |
| Связанные с медицинскими манипуляциями (ятрогенные) | Введение катетера в аорту
Искусственное повышение давления в аорте при нарушении функции левого желудочка |
| Идиопатические (без выявления причинного фактора | Кистозное омертвение (некроз) срединной оболочки аорты |
| Связанные с изменением гормонального фона | Некроз мышечной оболочки на фоне беременности |
Классификация
Разделение патологии на виды зависит от сроков начала расслоения стенки и локализации процесса в органе.
По срокам
- Острое – до двух недель.
- Подострое – до двух месяцев.
- Хроническое – более двух месяцев.
По локализации и протяженности
| Тип | Особенности расслоения |
|---|---|
| 1 | Начинается в восходящей части
Распространяется на дугу аорты Переходит на нисходящую часть |
| 2 | Дефект только в восходящей зоне |
| 3а | Начинается ниже левой подключичной артерии
Распространяется в пределах нисходящей части |
| 3б | Такое же, как при 3а типе
Распространяется на брюшной отдел сосуда |
По клиническим проявлениям и прогнозу
| Тип | Его особенности |
|---|---|
| Проксимальное | Располагается в восходящей части
И (или) вовлекает дугу аорты Не зависит от состояния нисходящей части |
| Дистальное | Локализуется ниже отхождения левой подключичной артерии
Не захватывает проксимальный отдел |
Проявления заболевания
В 10–15 % случаев, при небольшом участке поражения, расслоения аорты первичные симптомы отсутствуют. Заболевание проявляет себя позже, когда по мере дальнейшего расхождения стенок возникают признаки нарушения кровотока во внутренних органах.
Острая форма имеет яркую клиническую симптоматику, тяжесть состояния заставляет немедленно обратиться за помощью.
Хроническая форма протекает более скрытно, проявления заболевания нарастают постепенно и зависят от локализации расслоения стенки. На начальных этапах пациенты полностью справляются с привычными делами, но по мере прогрессирования симптомов устойчивость к нагрузкам снижается.
Острая форма
| Проявление | Его особенности |
|---|---|
| Боль | Высокая интенсивность
Внезапное начало За грудиной – при 1 и 2 типе расслоения Между лопатками – в случае 3 типа По мере распространения переходит на живот и поясницу |
| Повышение давления | Максимальные цифры на фоне возникновения болевого синдрома
Сохраняется на протяжении всего болевого синдрома, в связи с поражением рецепторов давления в стенке аорты и активации рениновой системы почек Плохо поддается лекарственной коррекции По мере усугубления расслоения сменяется глубокой гипотензией |
| Коллаптоидная реакция | Выраженная потливость
Холодная, липкая кожа Вялость Заторможенность Ослабление пульса на артериях |
| Острая недостаточность аортального клапана (75 % случаев) | Боли по всей грудной клетке
Одышка Нарушение сознания
|
| Острая недостаточность кровотока в миокарде (3 %) | Усиление болевого синдрома в левой половине груди
Затруднение дыхания Испуг, страх Учащение сердечного ритма |
| Острое временное или постоянное нарушение кровоснабжения головного мозга (7 %) | Частичная или полная потеря движений в половине тела
Нарушения речи, зрения, слуха Потеря всех видов чувствительности Провисание половины лицевых мышц |
| Нарушение поступления крови к спинному мозгу (2,5 %) | Ослабление силы в мышцах или полная потеря способности двигаться ниже уровня поражения
Нарушение функции тазовых органов (мочеиспускания, дефекации) |
| Снижение кровотока в артериях кишечника (1,5 %) | Разлитые боли в животе
Вздутие Нарушение отхождения стула и газов Признаки отравления кишечными токсинами |
| Острая форма нарушения функции почек (13 %) | Нарастающие боли в поясничной области
Снижение или отсутствие отделения мочи Быстрое нарастание почечной интоксикации |
| Острая форма нарушения кровотока в ногах (13 %) | Дергающие боли в ногах
На первой стадии мраморность кожи и чувство покалывания По мере ухудшения отек всей ноги с синюшным окрашиванием и полным отсутствием движений |
Подострая и хроническая форма
Симптомы те же, что и при аневризме аорты, но начинают себя проявлять по мере роста расслоения стенок и увеличения сосуда в размерах.
| Проявление | Его особенности |
|---|---|
| Болевой синдром | В грудной клетке – при локализации расслоения в восходящей части
В области спины, между лопатками – при поражении дуги или грудной части нисходящего отдела В животе или пояснице – в случае патологии брюшной части сосуда Стенокардиального характера, если задействованы сердечные артерии Непостоянного характера Давящий, тупой Усиливается при повышении давления |
| Недостаточность клапана аорты | Стенокардиальные боли
Нарушение дыхания при нагрузках Потемнение в глазах, обмороки |
| Сдавление верхней полой вены | Возникает при локализации процесса в области грудной части аорты
Отек рук, шеи и головы Синюшность верхней половины туловища Учащение ритма сокращений миокарда Затруднение при дыхании Невозможность выполнять привычные физические нагрузки |
| Сдавление окружающих органов | При расслоении грудной части аорты
Невозможность глотать пищу, воду (пищевод) Изменения голоса (возвратный нерв) Урежение сокращений сердца и выделение слюны (блуждающий нерв) Одышка, свистящее дыхание, хрипы в легких (трахея и бронхи) Инсультоподобные состояния (ветви дуги аорты) |
| Хроническое нарушение кровотока в брюшных артериях | При расслоении в абдоминальной части аорты
Боли в верхних отделах живота Тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению Перемежающаяся хромота |
Диагностика
Расслоение аорты в острой форме обычно не вызывает проблем с установкой правильного диагноза. При хронизации процесса клинические проявления имитируют ряд сердечно-сосудистых заболеваний, и одних лишь жалоб пациента недостаточно для того, чтобы заподозрить диагноз.
| Метод | Что можно увидеть или оценить |
|---|---|
| Первичный осмотр | Изменение цвета кожного покрова (бледность ног, синюшность рук и лица)
Разница пульса на периферических артериях Разница давления на руках и ногах более 10–20 мм рт. ст. Пальпируемое пульсирующее образование в животе (при вовлечении брюшной части) |
| Аускультация, или выслушивание | Систолический шум над аортой (есть в 70 %)
Систолический и диастолический шум над аортальным клапаном (признак недостаточности) |
| Рентген-исследование груди | Расширение и изменение положения восходящей части аорты
Появление дополнительной тени в левом куполе плевральной полости Признаки сдавления соседних органов |
| Ультрасонография через грудную клетку | Позволяет выявить расслоение аорты только в восходящей части
Оценка степени заброса крови через аортальный клапан, функциональности левых желудочка и предсердия |
| Ультрасонография через пищевод | Выявление расслоения любой части грудной аорты
Оценка стенок органа Исследование функции сердечной мышцы и ее клапанов |
| Компьютерная мультиспиральная томография с контрастом | Четкая локализация и протяженность расслоения
Наличие или отсутствие вовлеченности окружающих тканей Состояние непораженных стенок аорты |
| КТ ангиография | Детальная оценка зоны расслоения и всех стенок сосуда и его ветвей с целью диагностики и решения вопроса о лечении |
| Ангиография | Предоперационная оценка зоны расслоения и самой аорты для выбора оперативной тактики
Оценка кровотока в сердечных артериях Степень недостаточности клапана аорты и функциональной дисфункции левого желудочка |
| Магнитная томография | Дает более детальную информацию о расслоении, так как метод создан для оценки мягких тканей |
«Золотой» стандарт диагностики расслоения аорты:
Все виды томографии – высокотехнические, но крайне дорогостоящие методы обследования, которые доступны не во всех стационарах. Зачастую тяжесть состояния пациента не позволяет провести эти исследования.
Что касается ангиографии – решение о ее проведении принимают по клинической ситуации. Метод требует вхождения в аорту, что в условиях острого расслоения может закончиться разрывом стенки. При стабильном состоянии пациента и подозрении на поражение сердечных артерий исследование может быть проведено.
Лечение
Вовремя диагностированное и пролеченное расслоение аорты может быть устранено или переведено в стабильную фазу. Заболевание отличает большой процент летальных исходов в связи с разрывом органа или развитием критического нарушения кровотока в сердце и головном мозге. Даже после устранения расслоения остается причина заболевания, которая может приводить к повторным эпизодам расслоения стенки.
Лечение пациентов начинают на этапе проведения диагностики, чтобы стабилизировать состояние и не упустить время для экстренного хирургического вмешательства.
Лекарственная поддержка в остром периоде
Показания к хирургическому лечению
- Острая фаза проксимального типа расслоения – экстренное оперативное лечение.
- Хроническая фаза проксимального типа – плановое устранение дефекта.
- Острая фаза дистального типа расслоения при неэффективности попыток снизить уровень давления и пульса, увеличении сосуда более 5 см в диаметре, признаках нарушения кровотока в органах.
- Хроническая фаза дистального типа при наличии проявлений недостаточности кровоснабжения органов и размере сосуда более 5 см.
Оперативное лечение
Лечение хронических форм, не требующих операции
Прогноз
При острой фазе расслоения аорты в первые 48 часов без лечения погибают 70 % заболевших, а за месяц – 90 %. Три года переживают 8 % пациентов.
Смертельные осложнения в послеоперационном периоде возникают у 2–8 % при открытых операциях и у 9,5–12,5 % после внутрисосудистого лечения.
После операции первые пять лет переживают 60 % пациентов, а 15 лет – 22 %.
Источник: okardio.com
Лечение расслоения аорты
Если больной не умер сразу же после расслоения аорты, его необходимо госпитализировать в ОИТР с мониторированием внутриартериального давления. Для контроля количества выделяемой мочи используют постоянный мочевой катетер. Необходимо определение группы крови: во время хирургического вмешательства, вероятно, потребуется от 4 до 6 упаковок эритроцитарной массы. Гемодинамически нестабильных больных необходимо интубировать.
Сразу же начинают введение препаратов для снижения АД, напряжения артериальной стенки, желудочковой сократимости и боли. Необходимо поддержание систолического АД < 110 мм рт. ст. или на более низком уровне, способном поддержать необходимый мозговой, коронарный и почечный кровоток. Сначала обычно используется b-адреноблокатор. Пропранолол 0,5 мг вводят внутривенно по 1-2 мг через 3-5 минут до снижения ЧСС до 60-70 в минуту или достижения полной дозы 0,15 мг/кг, при этом время введения должно составлять более 30-60 мин. Этот препарат в таких дозах уменьшает желудочковую сократимость и противостоит рефлекторным хронотропным эффектам нитропруссида натрия. Введение пропранолола в таком режиме можно повторять через каждые 2-4 ч, чтобы поддержать ноблокаду. Больным с ХОБЛ или астмой можно назначить более кардиоселективные b-адреноблокаторы. В качестве другого варианта можно назначить метопролол по 5 мг внутривенно до 4 доз с введением через 15 мин или эсмолол по 50-200 мкг/кг в минуту постоянной внутривенной инфузией, или лабеталол (а- и b-адреноблокатор) 1-2 мг/мин постоянной внутривенной инфузией или по 5-20 мг внутривенно сначала болюсом с добавлением 20-40 мг каждые 10-20 мин до достижения контроля АД или введения общей дозы 300 мг, далее его назначают в дозе 20-40 мг каждые 4-8 ч в течение суток. Альтернатива ноблокаторам включает блокаторы кальциевых каналов [например, верапамил по 0,05-0,1 мг/кг внутривенно болюсно или дилтиазем по 0,25 мг/кг (до 25 мг) внутривенно болюсно либо 5-10 мг/ч непрерывным ведением].
Если систолическое АД остается > 1 10 мм рт. ст., несмотря на использование b-адреноблокаторов, возможно применение нитропруссида натрия постоянным внутривенным введением в начальной дозе 0,2-0,3 мкг/кг в минуту с ее увеличением (часто до 200-300 мкг/мин), по мере необходимости до контроля АД. Нитропруссид натрия нельзя назначать без b-адреноблокаторов или блокаторов кальциевых каналов, потому что рефлекторная параллельная симпатическая активация в ответ на вазодилатацию может увеличить желудочковый инотропный эффект и соответственно напряжение артериальной стенки, усугубляющее расслоение.
Использование только лекарственной терапии можно пробовать лишь при неосложненном стабильном расслоении, ограничивающемся нисходящей частью аорты (тип В), и при стабильном изолированном расслоении дуги аорты. Хирургическое лечение показано фактически всегда, если расслоение вовлекает проксимальную часть аорты. Теоретически необходимо использовать оперативное вмешательство при ишемии органов или конечностей, неконтролируемой АГ, продолжительном расширении аорты, увеличении расслоения и признаках разрыва аорты независимо от типа расслоения. Хирургическая операция также может быть лучшим методом лечения для больных с расслоением дистального отдела при синдроме Марфана.
Цель операции состоит в ликвидации входа в ложный канал и протезировании аорты синтетическим протезом. Если обнаружена выраженная аортальная регургитация, нужно выполнить пластику или протезирование аортального клапана. Хирургические результаты бывают лучшими при раннем активном вмешательстве; смертность составляет 7-36 %. Предикторы неблагоприятного исхода включают артериальную гипотензию, почечную недостаточность, возраст старше 70 лет, резкий дебют с боли в груди, дефицит пульса и подъем сегмента ST на электрокардиограмме.
Стентирование с постановкой стента, закрывающего вход в ложный просвет и улучшающего равномерность и целостность потока в основном сосуде, баллонная пластика (при которой баллон раздувают в месте входного отверстия ложного канала, придавливая образующийся клапан и разделяя истинный и ложный просвет) или оба метода могут служить неинвазивной альтернативой для больных с расслоением типа А и продолжающейся постоянной послеоперационной ишемией периферических органов для пациентов с расслоением типа В.
Все больные, включая тех, кого лечили хирургическим путем, получают долгосрочную противогипертоническую терапию лекарственными средствами. Обычно используют ß-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Почти любая комбинация антигипертензивных средств приемлема. Исключение составляют препараты с преимущественно вазодилатирующим действием (например, гидралазин, миноксидил) и ß-адреноблокаторы, обладающие внутренней симпатомиметической активностью (например, ацебутолол, пиндолол). Обычно рекомендуют избегать чрезмерной физической активности. МРТ выполняют перед выпиской из стационара и повторно через 6 мес, 1 год, затем каждые 1-2 года.
Наиболее важные поздние осложнения включают повторное расслоение, формирование ограниченных аневризм в ослабленной аорте и прогрессирование аортальной регургитации. Эти осложнения могут стать показанием к хирургическому лечению.
Источник: ilive.com.ua
Механизм развития
В основе лежит снижение эластичности или органические, клеточные изменения структур аорты. Ткани размягчаются, легко поддаются деструкции. Обычно речь о врожденных факторах, в 20% ситуаций имеет место приобретенная причина патологического процесса.
Расстройство формируется постепенно. Стремительного разрыва не наблюдается. Сначала кровь проникает между внутренней и средней выстилками (диссекция). Затем вовлекается пространство, отграничивающее мышечный слой от внешней оболочки.
Давление на серозную структуру растет стремительно. На такие нагрузки она не рассчитана. Наступает разрыв, массивное кровотечение.
Часто пациент не успевает понять сути. Последнее, что чувствует человек — резкая боль на уровне грудины. Затем сознание теряется, наступает смерть.
Разница между расслоением и отслоением
Не стоит путать термины. Есть схожее по звучанию отслоение аорты сердца. Это хирургическое понятие. Оно используется для обозначения мобилизации сосуда. То есть его отграничения от других тканей и перемещения в операционное поле.
Ничего общего с неотложным состоянием такое понятие не имеет. Отслойка термин также сторонний, к аорте его вообще не применяют.
Классификация
Типизация патологического процесса проводится по множеству оснований. Они имеют значение для практикующих специалистов и теоретиков, но мало, что говорят пациенту. Все же стоит ознакомиться с некоторыми распространенными вариантами. Критериев несколько.
Локализация нарушения. Сложная для восприятия. Основная — классификация по Де Бейки. Согласно ей, называют три формы нарушения:
- Первый тип. Начало расслоение берет в восходящем отделе аорты, распространяется на брюшной и грудной. Считается едва ли не самым тяжелым видом, поскольку площадь деструкции велика. Симптомы характерные. Возникают рано.
- Второй тип. Локализация идентичная. Но вовлекается только дуга и восходящий отдел. Участок достаточно отграничен, потому операционное поле хорошо видно, что и позволяет добиться высоких результатов терапии.
- Возможно распространение патологического процесса только на нисходящие структуры. Признаки почти не обнаруживаются даже на выраженной стадии. До того момента, пока не станет слишком поздно. Это третий тип.
Методика подразделения используется хирургами для выявления точной локализации, распространенности расстройства, планирования вмешательства.
Есть упрощенная Стенфордская классификация. Она называет только расслоение восходящего отдела аорты и нарушение целостности нисходящей части.
Используется и классификация по продолжительности патологического процесса:
- Острое расслоение. От момента начала аномальных трансформаций до окончания второй недели. Не сопровождается какими бы то ни было симптомами, что делает диагностику почти невозможной. Жалоб нет, отсутствует и повод для обращения к врачу.
- Подострая форма. От 2 недель до 2 месяцев. Признаки минимальные, неспецифичные. Вроде распирания в грудной клетке, слабости, нестабильности артериального давления. В любой момент может наступить неотложное состояние и гибель больного.
- Хронический тип. До полугода. Клиника минимальная.
Можно типизировать нарушение в зависимости от стадии:
- Диссекция аорты — проникновение крови между внутренней выстилкой и мышечным слоем.
- Второй этап процесса сопровождается попаданием жидкой ткани на границу мускульных структур и серозной оболочки.
- Последняя фаза — разрыв сосуда и массивное кровотечение.
Симптомы в зависимости от формы
Признаки отличаются только при оценке острого и хронического типа. Локализация не дает специфики.
Неотложное состояние
Сопровождается выраженной клиникой.
- Невыносимая боль в грудной клетке, чуть ниже шеи или в области между лопаток. Сопровождается давящими ощущениями, прострелами, распиранием в пораженном участке. Возникает внезапно, в один момент.
- Слабый пульс, предобморочное состояние, повышенная потливость и бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Подобные реакции типичны и для заболеваний сердца, потому понять сразу, что произошло, невозможно. Коллапс приводит к терминальной фазе, смерти больного. Если не оказать первую помощь.
- Стремительный скачок артериального давления. На 30-50 мм ртутного столба в короткие сроки. За несколько минут. Это опасно само по себе. Есть риск инсульта или инфаркта. Затем, по мере прогрессирования нарушения гипертензия сменяется глубоким, критическим падением показателя артериального давления.
- Одышка. Выраженная.
- Тахикардия. Которая по мере приближения коллапса сменяется обратным процессом.
Это типичные признаки. Есть и более редкие симптомы расслоения аорты, которые встречаются у 2-20% пациентов.
Среди них:
- Нарушения периферического кровотока. Страдают ноги, руки. Сопровождаются болью, бедностью кожи, ощущением бегания мурашек, как будто конечности затекли.
- Почечная недостаточность. Отсутствие мочи или стремительное снижение количества диуреза, болевой синдром в области поясницы.
- Дискомфорт в животе, метеоризм, понос или запор (намного чаще) при развитии ложных болезненных позывов на опорожнение (тенезмы). Причина — в падении скорости и эффективности кровотока в пищеварительном тракте. Крайне редкое явление, но возможно и такое.
- Цереброваскулярная недостаточность. Не обязательно инсульт. Вероятна транзиторная ишемия. Сопровождается головной болью, дезориентацией в пространстве, снижением рефлексов, очаговой неврологической симптоматикой.
- Инфаркт или временные нарушения трофики миокарда. Боли в грудной клетке, увеличение ЧСС, прочие признаки.
- Часто возникают обмороки. Они могут перейти в кому, из которой пациента уже не вывести.
Хроническая форма
Клиническая картина вялая, потому как нарастает она постепенно. Продолжительность развертывания полного симптоматического комплекса — около дня-двух.
Проявления таковы:
- Боли в животе. На уровне надчревной области, чуть ниже. Может быть разлитой, без четкой локализации. Сопровождается метеоризмом, тошнотой, поносами. Запорами (нарушениями стула). Обнаруживаются тенезмы. Дискомфортные позывы к дефекации без результата.
- Боли в грудной клетке. В данном случае локализация дискомфорта зависит от расположения участка расслоения. Восходящая часть — место чуть под шеей, дуга и ниже — между лопатками и т.д. Возможны неприятные ощущения в брюшной полости. Типичный признак расслоения аорты.
- Дисфагия, нарушения процесса говорения, вплоть до полного исчезновения голоса. Обуславливаются компрессией нервов, участвующих в проведении импульсов от головного мозга.
- Стенокардические боли. Возникают резко, отличаются высокой силой, пульсируют в такт биению сердца.
- Потемнение в глазах, одышка, нарушения сознания, синкопальные состояния. Обуславливаются все той же причиной — острое ослабление кровообращения головного мозга, трофики (питания) кардиальных структур по коронарным артериям.
- Отеки. Обычно периферические. Страдают нижние конечности.
- Бледность кожных покровов. Также кончиков пальцев, ногтей, слизистых оболочек.
Вне зависимости от клинической картины, вероятность гибели всегда примерно одинакова. Роль играет расположение очага.
Максимальный риск наблюдается в первые 7 дней (60% фатальных итогов). В перспективе месяца — порядка 80%. Около 40% людей умирают еще до диагностики.
Шансов на спонтанное излечение нет. Летальный исход — единственно возможный. Требуется оперативное вмешательство.
Причины
Как было сказано, основу составляют врожденные патологии. Какие именно:
- Коарктация аорты. Сужение артерии на определенном участке. Сопровождается массой прочих симптомов и требует лечения сама по себе. Аорта не всегда начинает расслаиваться.
- Стеноз аортального клапана. Приводит к росту давления в крупнейшем сосуде человеческого организма. В зависимости от прочих факторов, может закончиться аневризмой, спонтанным разрывом или рассматриваемым состоянием.
Есть и более редкие отклонения. Генетического, наследственного характера. Синдромы Элерса, Морфана.
Приобретенные причины многочисленны:
- Беременность, тяжелый токсикоз. Обычно поздняя гестация, с первым ребенком. Относится к возможным осложнением у «старородящих» женщин. Вероятность не выше 3-5%.
- Ятрогенный фактор. Связанный с действиями врачей по обследованию. Обычно после введения катетера в аорту.
- Травмы грудной клетки. Переломы, сильные ушибы. Вероятность также не велика, потому как скелет надежно прикрывает мягкие ткани.
- Аортит. Воспаление стенок артерии инфекционного, грибкового, намного реже аутоиммунного происхождения. Встречается нечасто. Примерно в 3% всех описанных случаев.
- Проведенные операции. В качестве маловероятного осложнения.
- Гипертоническая болезнь. Текущая длительно, с высокими. Стабильными показателями артериального давления.
- Атеросклероз аорты. Также продолжительный, на фоне стеноза или закупорки сосуда холестериновой бляшкой, ее кальцификацией. Корреляции между длительностью патологического процесса и вероятностью неотложного состояния как таковой нет.
Причины используются врачами для выявления этиологического фактора, т.е. происхождения болезни. Без устранения этого момента полноценного лечения быть не может. Вероятен рецидив или раннее осложнение после проведенной операции.
Диагностика
Проводится срочно. Времени на длительные раздумья нет. Основная проблема — в недостаточной компетентности, осведомленности докторов.
Качественно обнаружить патологический процесс может сосудистый хирург. Таковых огромный дефицит в условиях провинциальных поликлиник по России и странам бывшего Союза. А доктора общего профиля не имеют достаточного опыта и уровня квалификации.
Рекомендуется обращаться к хирургу и максимально подробно излагать жалобы. Это позволит доктору сложить в голове четкую клиническую картину.
В обязательном порядке проводится сбор анамнеза.
Прочие методы:
- Измерение артериального давления (обнаруживается перепад на двух руках более чем в 10 мм ртутного столба).
- Аускультация. Выслушивание сердечных тоном. Обнаруживаются синусовые шумы.
- Рентгенография грудной клетки. С прицельной визуализацией аорты. Также требуется высокий уровень профессионализма врача и его ассистента.
- Ультрасонография. Основная методика диагностики.
- Обязательно проводится МРТ. Возможность нужно изыскать в короткие сроки. Позволяет визуализировать каждый миллиметр обследуемых тканей.
К прочим способам прибегать времени нет. Это необходимый минимум. Можно управиться буквально за сутки. Потому обследование в идеале проходить в условиях стационара.
Но ни пациент, ни врач не знают о необходимости госпитализации. Драгоценное время теряется, риски растут.
Поскольку возможность высокотехнологичных исследований мало, где присутствует, приходится ограничиваться УЗИ и рентгеном. Чего обычно хватает для установления диагноза, если врачи проявляют достаточно внимания.
Лечение
Терапия строго хирургическая. Срочная. Медлить нельзя. В редких случаях удается стабилизировать состояние без подобного вмешательства и так вести пациента годами (хронические формы). Все же радикальный способ остается золотым стандартом.
Проводится открытым доступом. Суть — в протезировании пораженного участка расслоившейся аорты по всей протяженности структуры.
Это трудное вмешательство, потому проводится оно далеко не везде, требует высокого уровня профессионализма докторов.
По окончании показано проведение медикаментозной терапии. Потому как первопричина никуда не девается. Возможна провокация рецидива или же расслоения аорты в другой локализации.
Этиотропная терапия зависит от патологического процесса-провокатора.
Обязателен контроль артериального давления (используются бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ для снижения показателя), частоты сердечных сокращений (при наличии функциональных и органических расстройств применяются кардиопротекторы вроде Милдроната, гликозиды — Дигоксин, антиаритмические по показаниям — Хинидин).
Помимо назначают статины для выведения холестерина и растворения уже сформировавшихся бляшек — Аторис, прочие. Антиагреганты для нормализации текучести крови (Аспирин Кардио, Гепарин).
Некоторые патологии сами по себе требуют оперативного лечения: пороки, запущенные формы атеросклероза.
Вопрос, проводиться ли хирургическую коррекцию параллельно устранению расслоения или планировать отдельный акт — решается врачами.
По окончании обязательна коррекция рациона (минимум соли, до 7 граммов в день, жиров животного происхождения, жареного, копченого, полуфабрикатов и консервов).
Сон не менее 7 часов за ночь, адекватная физическая активность, на уровне прогулок на свежем воздухе.
Никакого курения. Спиртного. Тем более наркотиков. Запрещен самостоятельный прием любых препаратов. Только по показаниям.
Прогноз
Вопрос уже затрагивался. Смерть наступает в первые двое суток наиболее часто. В течение недели начальный пиковый период заканчивается.
Прожить свыше года удается только 15% больным, это большое везение, нельзя говорить о закономерности. Чистая случайность.
После проведенной оперативной терапии выживаемость составляет 89-90%, прочие ситуации приходятся на осложнения, но смерть все рано наступает сравнительно редко.
Что касается сохранения трудоспособности — физическая профессиональная деятельность исключена. Нужно пересматривать сферу приложения усилий.
Возможность обслуживать себя в быту ограничена только в ранний период реабилитации (около 6 месяцев от операции).
Возможные осложнения
Ключевое — разрыв аорты, массивное кровотечение и гибель за считанные секунды.
Несколько реже встречаются инфаркт, инсульт (второй по частоте), асистолия (остановка сердца).
Гибель выступает основным последствием и логичным завершением расстройства.
В заключение
Расслоение аорты — неотложное состояние. Оно протекает тихо, коварно на ранних этапах. Не дает распознать себя до момента, когда времени становится в обрез.
При грамотном подходе к диагностике и лечению есть все шансы остаться в живых без особых потерь ни в сфере активности, ни в других областях.
Источник: CardioGid.com