Реканализация вен что это

Комментарии

Д.м.н., доц. А.С. Петриков, д.м.н., доц. В.И. Белых, д.м.н., проф. Я.Н. Шойхет
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор — д.м.н., проф. И.П. Салдан)

Изучена эффективность и безопасность сулодексида (СД) — Вессел Дуэ Ф (ВДФ, «Альфа Вассерманн», Италия), процесс реканализации вен у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) при его пролонгированном применении в течение года. В открытом сравнительном проспективном исследовании больным с ТГВНК в основной группе (n=149; 62 женщины и 87 мужчин в возрасте от 18 до 69 лет) назначался ВДФ, в группе сравнения (n=126; 65 женщин и 61 мужчина в возрасте от 18 до 64 лет) — варфарин. Критерием включения являлся ТГВНК, документально подтвержденный при дуплексном сканировании в В-режиме, критериями исключения — онкологические заболевания, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства, острые инфекции, возраст пациентов моложе 17 и старше 69 лет.

оводилось комплексное лабораторное и генетическое обследование больных, включающее определение основных клинико-биохимических показателей крови и системы гемостаза, содержания гомоцистеина и С-реактивного белка в сыворотке крови, аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного гемостаза по стандартным методикам. Дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей выполнялось на современных ультразвуковых сканерах по стандартным методикам при госпитализации, на 10—14-е сутки перед выпиской и каждые 2 мес в течение года от начала лечения. В основной группе перевод больных на ВДФ (по 600 ЛЕ в/м 1 раз в сутки 10—14 дней) осуществлялся через 1,5—2 мес от начала лечения ТГВНК с последующим переходом на пероральный пролонгированный прием препарата (по 250 ЛЕ 2 раза в сутки 6—12 мес). Показаниями для назначения ВДФ являлись невозможность приема антагонистов витамина К, нарушения в системе протеина С, снижение уровня антитромбина III, развитие тромбоцитопении (в том числе гепарининдуцированной), а также выраженное угнетение фибринолиза и отсутствие, по данным дуплексного сканирования, динамики реканализации. Установлено, что пролонгированный прием СД в течение 12 мес не вызывал развития нежелательных побочных эффектов и аллергических реакций. В основной группе не наблюдалось развития кровотечений в течение года в отличие от больных группы сравнения (варфарин), у которых частота развития клинически значимых кровотечений составила 6,3% (р Ключевые слова: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, сулодексид, реканализация вен.

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) считаются одними из основных причин заболеваемости и смертности у населения. Известно, что частота их развития составляет 1—2 случая в год на 1000 населения в общей популяции [46]. В России ежегодно когорта пациентов с ВТЭО увеличивается на 90—100 тыс. человек [16]. Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) — причина развития посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) в течение первых 3 лет у 35—69% больных, в первые 5—10 лет у 49—100% больных [8, 20]. ПТФС может наблюдаться у больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) голени в 25% случаев, поражением вен голени и бедра — в 46%, проксимальным венозным тромбозом (ВТ) — в 98% [35, 47].
У половины больных с острыми ВТ выше колена в течение первых 2—3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения с формированием длительно не заживающих венозных язв [21].

При лечении ТГВНК важнейшими задачами являются купирование тромбообразования, предотвращение развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), предупреждение рецидива ВТ и восстановление проходимости венозного русла [1, 3, 4, 6, 9]. Поэтому неслучайно ключевая роль при ТГВНК отводится антитромботической терапии [13, 16, 20, 22]. Однако, несмотря на серьезные до казательные исследования в отношении режимов антикоагулянтной терапии при различных клинических ситуациях ВТЭО, сведения о подборе антикоагулянтной терапии, ее режимах с позиций эффективности и безопасности, особенно для пролонгированного применения у больных с ТГВНК, продолжают быть актуальной проблемой [5, 10, 11, 16].

В настоящее время нет однозначных рекомендаций в отношении продолжительного и пролонгированного назначения антикоагулянтов для лечения и вторичной профилактики ВТЭО с учетом факторов риска [9, 13, 22], поскольку результаты проведенных исследований часто противоречат друг другу [42]. Все это является основанием для активного поиска и изучения антикоагулянтов, которые могут применяться для пролонгированного лечения и профилактики ВТЭО, особенно в ситуациях, когда зачастую невозможно назначить больному антагонисты витамина К (АВК).

В последние годы широкое распространение получили препараты, способные корригировать процессы микроциркуляции на тканевом уровне и воздействовать на процессы системы гемостаза, — гепариноиды [7, 12, 28, 37]. Среди них особый интерес представляет сулодексид (СД) — Вессел Дуэ Ф (ВДФ, «Альфа Вассерманн», Италия). Имеется достаточное количество сообщений о его применении для лечения и профилактики кардиоваскулярных заболеваний и, в частности, ВТЭО [12, 28, 37, 38]. Благодаря наличию различных лекарственных форм и своим физико-химическим свойствам СД применяется и как антитромботический препарат [23, 25, 48]. Его антикоагулянтное действие проявляется за счет сродства к кофактору II гепарина, который инактивирует тромбин и связано с подавлением активированного X фактора, усилением синтеза и секреции простациклина (ПГI₂) и снижением уровня фибриногена в плазме крови [19, 28, 30, 31, 33, 41, 48].

Профибринолитическое действие препарата обусловлено увеличением в крови содержания тканевого активатора плазминогена и снижением содержания его ингибитора [19, 27, 38].

Ангиопротективное действие СД (ВДФ) связано с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор и нормальной толщины базальной мембраны сосудов. Кроме того, препарат восстанавливает структурную и функциональную целостность эндотелия сосудов (артерий, вен, капилляров) [19, 38, 41]. ВДФ оказывает разностороннее влияние на систему гемостаза, которое как качественно, так и количественно отличаются от действия нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов (НФГ и НМГ). Его преимуществом по сравнению с НФГ и НМГ являются доказанная эффективность при пероральном приеме внутрь и простой контроль за лечением. Важно, что при пероральном применении препарата контроль за показателями системы гемостаза применяется редко [9, 48]. Присутствие СД в составе гепариноподобной фракции и дерматана сульфата обеспечивает дозозависимый синергический эффект его антитромботического потенциала при меньшем риске кровотечения в сравнении с гепаринами [29, 30], хотя антикоагулянтные его свойства несколько ниже [30, 31]. СД не обладает сродством к тромбоцитарному фактору 4 и не вызывает тромбоцитопении при длительном приеме [7, 19]. Он препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает агрегационную функцию тромбоцитов благодаря поступлению в кровь из эндотелия простациклина, ослаблению продукции в лейкоцитах фактора стимуляции тромбоцитов.

Важным свойством препарата СД является его способность существенно стимулировать фибринолиз за счет снижения активности в крови PAI-I и увеличения выброса из эндотелия тканевого активатора плазминогена, уменьшать вязкость плазмы и улучшать микроциркуляцию за счет уменьшения в плазме фибриногена [24, 30, 31, 34, 39, 40, 48], а также оказывать умеренное венотоническое действие, поскольку уменьшение капиляро-венозного стаза играет важную роль в антитромботическое эффекте [33]. Все вышеуказанные эффекты ВДФ позволяют применять его не только для предупреждения роста и лизиса уже имеющихся тромбов, но и для вторичной профилактики ВТ, хронической венозной недостаточности и трофических язв [17, 18, 24, 34, 36, 37, 39, 40, 43—45].

К сожалению, работы, показывающие особенности процесса реканализации венозного русла у больных с перенесенным ТГВНК через 6 мес на фоне применения антикоагулянтов, в том числе СД, единичны [32]. Нет данных о пролонгированном применении СД у больных с ТГВНК, неизвестно, как происходит восстановление венозного русла в нижних конечностях у этих больных в течение года на фоне длительного применения СД. Все перечисленное обусловило проведение данного исследования.

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности СД, процесса реканализации вен у больных с ТГВНК при его пролонгированном применении в течение года.

Материал и методы

В открытое сравнительное проспективное исследование включены 275 больных с ТГВНК. Основную группу составили 149 больных (62 женщины и 87 мужчин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 40,4±1,9 года), которым назначался СД (ВДФ), группу сравнения — 126 больных (65 женщин и 61 мужчина) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 39,6±2,1 лет), которым назначался варфарин. Анализируемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру клинических проявлений и сопутствующей патологии. Критериями включения в исследование являлся документально подтвержденный при дуплексном сканировании в В-режиме ТГВНК, критериями исключения из исследования — онкологические заболевания, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства, острые инфекции, возраст пациентов моложе 17 и старше 69 лет.

Комплексное лабораторное и генетическое обследование больных с ТГВНК включало определение основных клинико-биохимических показателей крови, системы гемостаза, содержания гомоцистеи-на (ГЦ) и С-реактивного белка в сыворотке крови, аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза по стандартным методикам.
ппле-рометрия и дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей выполняли на ультразвуковых сканерах Philips Envisor С, Acuson Antares и Acuson Aspen (Siemens, Германия), VIVID 3 и VIVID i (GE Medical Sistems, США), Toshiba Hario, Япония) в В-режиме с применением конвексного датчика 3,5 мГц и линейного датчика 5—10 мГц по стандартным методикам. ДС проводилось при госпитализации и накануне выписки из стационара на 10—14-е сутки, при амбулаторном наблюдении больных — 1 раз в 2 мес на протяжении года. В остром периоде лечение больных с ВТЭО велось с учетом последних клинических рекомендаций [16, 26]. При диагностике тромбофилических состояний использовались стандартные методики с учетом рекомендаций [11, 15]. В основной группе перевод больных на ВДФ осуществлялся через 1,5—2 мес от начала лечения ТГВНК амбулаторно. На момент включения в исследование другие антикоагулянты отменялись. Больным назначался СД по 600 ЛЕ в/м в течение 10—14 дней. Затем переходили на пероральный пролонгированный прием препарата 250 ЛЕ 2 раза в сутки.

Продолжительность приема ВДФ и варфарина составляла от 6 до 12 мес Показаниями для назначения ВДФ у больных являлись: невозможность приема АВК, нарушения в системе протеина С, снижение антитромбина III и развитие тромбоцитопе-нии (в том числе гепарининдуцированной), а также выраженное угнетение фибринолиза, отсутствие, по данным ДС, динамики реканализации,.
льным группы сравнения на 5—7-й день в стационаре назначался варфарин, подбор дозы которого осуществлялся по стандартным методикам с учетом значений международного нормализованного отношения (МНО). При достижении значений МНО более 2,0 прямые антикоагулянты отменялись. Консервативное лечение в обеих группах также включало обязательное применение компрессионного трикотажа и флеботоников (диосмин, кверцетин). По показаниям применялись антибиотикотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты. После установления гипергомоцистеинемии больным назначался комбинированный лекарственный препарат, содержащий фолиевую кислоту, витамины В₆ и В₁₂, под динамическим контролем уровня ГЦ в сыворотке крови [14]. Точками исследования у больных с ТГВНК на фоне пролонгированного лечения СД являлись оценка переносимости препарата, частота развития кровотечений венозного тромбоза, процесс реканализации вен нижних конечностей в течение года. Полученные результаты обрабатывалась современными методами медико-биологической статистики с использованием программного пакета Statistica 6.0 и математических программ SPSS 19. Статистически значимыми различия (р) признавались при р Результаты и обсуждение

У всех больных основной группы пролонгированное применение ВДФ не вызывало развития нежелательных побочных эффектов и аллергических реакций. Переносимость препарата отмечена врачом и пациентом как отличная и хорошая.

На фоне пролонгированного лечения СД у 108 больных основной группы в течение года изучен процесс реканализации венозного русла нижних конечностей по данным ультразвукового исследования в динамике.
к как наблюдалось многоуровневое поражение венозного бассейна нижних конечностей, процесс реканализации вен оценивался по ДС отдельно для каждого сегмента — подвздошного (у 24 больных), бедренного (у 42), подколенного (у 38), берцового (у 20). Установлено, что через 2 мес на фоне лечения СД доля больных с окклюзионными формами подвздошного сегмента уменьшилась на 40,2% (p

Рис. 1. Восстановление просвета подвздошных вен у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Аналогично отмечалась реканализация бедренного сегмента у больных с тромбозом бедренных вен. Уже через 2 мес применения СД доля больных с окклюзионным поражением бедренных вен уменьшилась на 75,5% (рЧерез 4 мес приема препарата отмечалось статистически значимое увеличение доли больных с полной реканализацией бедренного сегмента на 46,9% (р

Рис. 2. Восстановление просвета бедренных вен у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Положительный клинический результат за счет восстановления просвета подколенной вены у больных с тромбозом при лечении СД наблюдался уже через 2 мес. Доля больных с окклюзионным поражением подвздошных вен через 2 мес лечения уменьшилась на 81,5% (р

Рис. 3. Восстановление просвета подколенной вены у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Уже через 4 мес лечения СД отмечалось статистически значимый рост числа больных с полной реканализацией подколенной вены на 31,6% (p

Рис. 4. Восстановление просвета берцовых вен у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Установлено, что через 2 мес применения СД у 95,0% больных с венозным тромбозом частично или полностью восстановился просвет берцовых вен. Окклюзионные формы сохранялись лишь у 5,0% больных, частичная реканализация наблюдалась у 55,0%, тогда как полная реканализация — у 40,0%. Окклюзионное поражение берцовых вен уже через 4 мес лечения СД не наблюдалась. Доля больных с частичной реканализацией берцовых вен была наибольшей через 2 мес лечения. В дальнейшем, на фоне лечения, она постепенно уменьшалась и через 12 мес лечения отмечалась у 8,3% больных. Полная ре-канализация берцовых вен на фоне непрерывного применения СД через 12 мес наблюдалась у 91,7% больных.

В группе сравнения применение варфарина в течение 6—12 мес у 8 пациентов (6,3% случаев) отмечено развитие клинически значимых кровотечений (почечное и мочевое — 3,1%, маточное — 2,4%, желудочное — 0,8%), тогда как у больных основной группы, принимающих СД, таких осложнений не наблюдалось (рПолученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований, в которых показано, что применение СД в течение 6 мес для лечения и вторичной профилактики ВТЭО безопасно и не вызывает развития геморрагического синдрома, тогда как прием АВК сопровождается развитием различных кровотечений в 13,3—15,0% случаев [32, 36].

Заключение

Таким образом, существующие в литературе сравнительные исследования по эффективности и безопасности применения СД (ВДФ) для лечения и вторичной профилактики ВТЭО по отношению к антикоагулянтам (аценокумарол, гепаринсульфат, эноксапарин), традиционно используемым в различные периоды венозного тромбоза нижних конечностей и легочной эмболии, имели сопоставимые результаты, а по отношению к плацебо препарат оказывал статистически значимое влияние на систему гемостаза и фибринолиза, тромбоцитарное звено гемостаза и маркеры эндотелиальной дисфункции. Полученные результаты исследования и литературные данные показали эффективность и безопасность СД (ВДФ) для лечения и вторичной профилактики ТГВНК, в том числе у лиц среднего и пожилого возраста, включая различные формы тромбофилии, что позволяет рекомендовать его в качестве альтернативы антагонистам витамина К, избегая риска развития у пациентов геморрагических осложнений при пролонгированном приеме в течение года.

Оценка динамики реканализации просвета различных сегментов венозного русла нижних конечностей на фоне применения СД (ВДФ) в течение года позволяет сделать вывод о том, что его пролонгированное применение для лечения и профилактики тромботической опасности при ТГВНК является эффективным. При этом у больных с ТГВНК пролонгированное применение СД (ВДФ) в течение года способствует полной реканализации вен — подвздошных (62,5% случаев), бедренных (84,6%), подколенной (92,3%), а берцовых — в 91,7% случаев, что позволяет в дальнейшем предотвратить развитие тяжелых форм хронической венозной недостаточности и трофических язв.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аркадьева Г.В., Радзевич А.Э., Седов А.Н. Профилактика и лечение тромбозов и тромбоэмболий непрямыми антикоагулянтами при сердечно-сосудистой патологии. Российский кардиологический журнал. 2007;3:86-96.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М. 1999.
3. Вавилова Т.В., Орловский П.И., Гриценко В.В. Терапия и профилактика тромбозов — клинические, лабораторные и организационные аспекты. Новые Санкт-Петербургские Врачебные ведомости. 2005;4:55-59.
4. Гавриленко А.В., Куклин А.В, Котов А.Э., Аликин Е.Ю. Антикоагулянты в сосудистой хирургии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2008;14(4):33-40.
5. Грибаускас П.С. Антикоагулянты непрямого действия (применение, дозирование, показания и противопоказания, лабораторный контроль, осложнения и первая помощь). Українськ кардіологіч журнал. 2002;2:15-31.
6. Гринфельд Е.С. Современные подходы к лечению венозной тромбоэмболии. Русский медицинский журнал. 2010;18(3):131-135.
7. Жируев М.С., Шерстнов М.Ю., Ельсиновский В.И. Лечение тромбозов глубоких вен и тромбоэмболических осложнений в условиях Центра амбулаторной хирургии многопрофильной больницы. Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2005;18(2):57-60.
8. Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С. Лечение тромбоза в системе нижней полой вены. Как избежать ошибок? Ангиология и сосудистая хирургия. 2007;13(4):99-102.
9. Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М. 2012;336.
10. Козлова Т.В. Оценка риска геморрагических осложнений при длительном применении варфарина для профилактики рецидива венозного тромбоза. Вестник службы крови России. 2005;2: 18-22.
11. Козлова Т.В. Эффективность и безопасность длительной анти-коагулянтной терапии варфарином у больных с венозными тромбозами. Научно-практическая ревматология. 2005;4:53-57.
12. Немченко Л.Н. Сулодексид в лечении васкулярных заболеваний с риском тромбообразования. Сайт терапевтов, 2004. Доступно по: http: //www.therapiya.com/sulod_tromb.htm. Ссылка действительна по 15.04.2015.
13. Основы клинической флебологии. Под. ред. Шевченко Ю.Н., Стойко Ю.М. М.: Шико; 2013.
14. Петриков А.С., Шойхет Я.Н., Белых В.И., Костюченко Г.И. Фармакологическая коррекция гипергомоцистеинемии у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Флебология. 2012;6(4):24-28.
15. Руководство по гематологии. В 3 т. Под ред. Воробьева П.А. М.: Ньюдиамед; 2005;3.
16. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4(2):30-37.
17. Сулодексид. Механизмы действия и опыт клинического применения. Под ред. Светухина А.М., Баркагана З.С. М. 2000.
18. Суханова Г.А., Рудакова В.Е., Васильев С.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений у лиц среднего и пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2007;4:10-15.
19. Титова М.И., Амирасланов Ю.А., Земляной А.Б., Доронина Л.П., Руднева В.Г., Егорова В.В., Демидова В.С., Аскеров Н.Г. Программы антитромботической коррекции нарушений системы гемостаза при гнойной хирургической инфекции в до- и послеоперационном периоде. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2013;8(2):119-124.
20. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: руководство для врачей. М.: Медицина; 2001.
21. Шевченко Ю.Л. Основы клинической флебологии. М.: Медицина; 2005.
22. Явелов И.С., Кириенко А.И. Предупреждение рецидива венозных тромбоэмболических осложнений. Трудный пациент. 2012;10(14):6-10.
23. Adiguzel C, Iqbal O, Hoppensteadt D, Jeske W, Cunanan J, Litinas E, He Zhu, Walenga JM, Fareed J. Сomparative Anticoagulant and Platelet Modulatory Effects of Enoxaparin and Sulodexide. Сlinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2009;15(5):501—511.
24. Agrati AM, Mauro M, Savasta C. A double-blind crossover placebo-controlled study of the profibrinolytic and antithrombotic effects of oral Sulodexide. Advances in Therapy. 1992;9(3):147-155.
25. Andreozzi GM. Sulodexide in the treatment of chronic venous disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2012;1(2):73-81.
26. Kearon C, Akl АE, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Gold-haber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:419-494.
27. Barbanti M, Guizzardi S, Calanni F, Marchi E, Babbini M. Anti-thrombotic and thrombolytic activity of sulodexide in rats. International Journal оf Clinical & Laboratory Research. 1992;22(3):179-184.
28. Borawski J, Dubowski M, Rydzewska-Rosolowska A, Mysliwiec M. Intravenous and oral sulodexide versus coagulation activation markers in humans. Clin Appl Thromb Hemost. 2009;5:596-598.
29. Buchanan M.R., Brister S.J., Ofosu F. Prevention and treatment of thrombosis: novel strategies arising from our understanding the healthy endothelium. Wien Klin Wochenschr. 1993;105(11):309-313.
30. Buchanan MR, Liao P, Smith LJ, Ofosu FA. Prevention of thrombus formation and growth by antithrombin III and heparin cofactor II-dependent thrombin inhibitors: importance of heparin cofactor II. Thromb Res. 1994;74(5):463-475.
31. Callas DD, Hoppensteadt W, Jeske W, Iqbal O, Bacher P, Ahsan A, Fareed J. Comparative pharmacologic profile of a glycosaminoglycan mixture, Sulodexide, and a chemically modified heparin derivative. Semin Thromb Hemost. 1993;1:49-57.
32. Cirujeda JL, Granado PC. A study on the safety, efficacy, and efficiency of sulodexide compared with acenocoumarol in secondary prophylaxis in patients with deep venous thrombosis. Angiology. 2006;57(1):53-64.
33. Coccheri S, Scondotto G, Agnelli G. Randomised, double blind, mul-ticentre, placebo controlled study of sulodexide in the treatment of venous leg ulcers. Thromb Haemost. 2002;87(6):947-952.
34. Crepaldi G, Rossi A, Coscetti G, Abbruzzese E, Calveri U, Calabro A. Sulodexide oral administration influences blood viscosity and fibrino-lysis. Drugs Exp Clin Res. 1992;18(5):189-195.
35. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, Weg JG, Morris TA, Samama M, Tapson V. Antithrombotic therapy for venous thromboembolism disease. Chest. 1998;114:561-578.
36. Lasierra J, Coronel P, Cuevas B. Is sulodexide an alternative treatment in the prophylaxis of thromboembolic disease? Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2003;1(1):14-22.
37. Lasierra-Cirujeda J, Coronel P, Aza MJ, Gimeno M. Use of sulodex-ide in patients with peripheral vascular disease. J Journal of Blood Medicine. 2010;1:105-115.
38. Lauver DA, Lucchesi BR. Sulodexide: A Renewed Interest in This Gly-cosaminoglycan. Cardiovascular Drug Reviews. 2006;24(34):214-226.
39. Lunetta M, Salanitri T. Lowering of plasma viscosity by the oral administration of the glycosaminoglycan sulodexide in patients with peripheral vascular disease. Int Med Res. 1992;20:45-53.
40. Mannarino E, Pasqualini L, Ciuffetti G. Effect of oral administration of sulodexide on fibrinolysis and plasma viscosity: A pilot study. Drug Investigation. 1992;4:346-350.
41. Ofosu FA. Pharmacological actions of sulodexide. Seminars In Thrombosis аnd Hemostasis. 1998;24(2):127-138.
42. Ost D, Tepper J, Mihara H, Lander O, Heinzer R, Fein A. Duration of anticoagulation following venous thromboembolism: a meta-analysis. JAMA. 2005;294(6):706-715.
43. Penka M. Sulodexide in the treatment of venous thrombosis. Vnitni Lekarstvi. 1995;41(3):169-171.
44. Pinto A, Corrao S, Galati D, Arnone S, Licata A, Parrinello G, Maniscalchi T, Licata G. Sulodexide Versus Calcium Heparin in the Medium-Term Treatment of Deep Vein Thrombosis of the Lower Limbs. Angiology. 1997;48(9):805-811.
45. Romano F, Platania M, Costa A, Salaminitri T. The effect of sulodex-ide on blood viscosity in patients with peripheral vascular diseas. Eur J Clin Res. 2001;3:73-82.
46. Silverstein MD, Heit JA, Moor DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ. 3rd. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Int Med. 1998;158:585-593.
47. Stiegler H, Arbogast H, Nees S, Halder A, Grau A, Riess H. Throm-bectomy, lysis, or heparin treatment: concurrent therapies of deep vein thrombosis: therapy and experimental studies. Semin Thromb Hemost. 1989;15(3):250-258.
48. Thomas DP, Merton RE, Barrowcliffe TW. Relative efficacy of hepa-rin and related glycosaminoglycans as antithrombotic drugs. Ann NY Acad Sci. 1989;556:313-322.

Источник: medi.ru

Содержание журнала «Ангиология и сосудистая хирургия» за 2016 год. Том 22

Кузнецов М.Р.¹, Сапелкин С.В.², Болдин Б.В.³, Леонтьев С.Г.¹, Несходимов Л.А.³

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие Ривароксабан (Ксарелто) по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали Ривароксабан (Ксарелто) по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания Ривароксабана (Ксарелто) позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан (ксарелто), не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией Ривароксабаном (Ксарелто). Комбинация диосмина с Ривароксабаном (Ксарелто) была эффективней, чем сочетание Диосмина и Варфарина.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан (ксарелто), варфарин, диосмин.

Стр. 82-87

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7-9]. При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [10].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинке и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30%); 2 – средняя (при компрессии сжимается около 50% просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Результаты

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10 сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в табл. 1 данных, через 1 месяц после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен, при этом полное ее отсутствие определялось в 1 группе у 31,6% больных, во 2 группе – у 27,3%, в 3 группе – у 19,4%. Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 месяца лечения. Так, у больных 1 группы в 13,2% случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех пациентов 2 и 3 групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен. Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 месяцев лечения. Так, у больных 1 группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2% случаев и через 6, и через 12 месяцев наблюдения. Хорошая же реканализация через 6 месяцев наступила у 44,7% пациентов 1 группы, у 63,6% больных 2 группы и у 80,7% пациентов 3 группы. Через 12 месяцев хорошая реканализация наблюдалась у 50% больных 1 группы, 75,8% больных 2 группы и подавляющего большинства (93,6% пациентов) 3 группы. Важно отметить, что у пациентов 2 и 3 групп через 6 и 12 месяцев наблюдения не было выявлено не только случаев окклюзии подвздошного сегмента, но и слабой реканализации: в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Обращало также на себя внимание то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у больных 1 группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала. Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у пациентов 2 и 3 групп, в то время как у больных 3 группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения. В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан. Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

Таблица 1. Степень реканализации подвздошных вен
при лечении острого илиофеморального тромбоза.

Срок наблюдения	Степень реканализации	1 группа (n=38)	2 группа (n=33)	3 группа (n=31)
1 месяц	Окклюзия	12 (31,6%)	9 (27,3%)	6 (19,4%)
	Слабая	21 (55,3%)	18 (54,5%)	20 (64,5%)
	Средняя	5 (13,1%)	6 (18,2%)	5 (16,1%)
	Хорошая	0	0	0
3 месяца	Окклюзия	5 (13,1%)	0	0
	Слабая	18 (47,4%)	11 (33,3%)	7 (22,6%)
	Средняя	7 (18,4%)	13 (39,4%)	14 (45,2%)
	Хорошая	8 (21%)	9 (27,3%)	10 (32,2%)
6 месяцев	Окклюзия	5 (13,2%)	0	0
	Слабая	6 (15,8%)	0	0
	Средняя	10 (26,3%)	12 (36,4%)	6 (19,4%)
	Хорошая	17 (44,7%)	21 (63,6%)	25 (80,6%)
12 месяцев	Окклюзия	5 (13,2%)	0	0
	Слабая	6 (15,8%)	0	0
	Средняя	8 (21%)	8 (24,2%)	2 (6,5%)
	Хорошая	19 (50%)	25 (75,8%)	29 (93,5%)

При анализе динамики скорости кровотока в подколенной вене, несмотря на то, что первые признаки ее реканализации были выявлены у многих пациентов уже на 10 сутки лечения во всех группах, корректное определение скоростных показателей на этом этапе было невозможно. Поэтому мы проводили сравнение скорости тока крови в процессе лечения с показателем, регистрируемым через 1 месяц наблюдения, когда у всех больных отмечалась достаточная реканализация подколенной вены и можно было с большой долей достоверности определить скорость кровотока. Подколенная вена была выбрана потому, что, с одной стороны, в ней быстрее, чем в более проксимальных сегментах восстанавливается кровоток, а с другой – в отличие от вен голени кровоток в подколенной вене имеет более постоянную и достоверную величину.

Как видно из данных, представленных в табл. 2, имелись статистически значимые различия между группами на всех этапах наблюдения. Так, через 3 месяца скорость кровотока в подколенной вене в 1 группе увеличилась на 17,2±3,1%. При этом скорость кровотока у больных 2 группы была больше в 1,5 раза (p<0,05), а у больных 3 группы – в 2,1 раза (p<0,05). При этом различия между 2 и 3 группами также были статистически значимыми (p<0,05). Подобная тенденция сохранялась на протяжении всего срока наблюдения, при этом скорость кровотока в подколенной вене прогрессивно увеличивалась во всех группах по мере увеличения степени реканализации как подколенной вены, так и более проксимальных сегментов нижней конечности. В итоге, к концу срока наблюдения (12 месяцев) выявлено увеличение скорости кровотока в подколенной вене у больных 1 группы на 36,3±6,8% по сравнению с первым месяцем исследования, во 2 группе – на 67,9±4,1%, в 3 группе – на 81,3±4,5%. Соответственно, скорость венозного кровотока у больных 2 группы по сравнению с 1 группой была в 1,9 раза больше (p<0,05), а у больных 3 группы – в 2,2 раза больше (p<0,05); различия скоростей во второй и третьей группах также были статистически значимы (p<0,05).

Таблица 2. Прирост (в %) скорости кровотока в подколенной вене
по сравнению с показателем на 10 сутки.

Срок наблюдения	1 группа (n=38)	2 группа (n=33)	3 группа (n=31)
3 месяца	17,2±3,1	25,8±3,4*	36,2±3,8*^#
6 месяцев	21,4±5,3	49,1±3,5*	58,7±3,2*^#
12 месяцев	36,0±6,8	67,9±4,1*	81,3±4,5*^#

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с 1 группой; # – p<0,05 по сравнению со 2 группой.

Соответственно динамике данных ультразвукового исследования наблюдались изменения и в клинической картине заболевания (рисунок 1). Через 12 месяцев лечения было выявлено снижение интенсивности выраженности клинических симптомов у всех больных, однако динамика была различной и была взаимосвязана со степенью реканализации и скоростью кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Так, степень выраженности тяжести в ногах у больных 1 группы уменьшилась в 1,9 раза, 2 группы – в 4 раза, 3 группы – в 5,3 раза; степень выраженности отечного синдрома уменьшилась в 1,7, в 2,5 и в 4,1 раза соответственно, интенсивность парестезий также уменьшились в 1,9, в 3,5 и в 5,5 раза соответственно.

Рисунок 1. Динамика клинических симптомов (по 100-балльной визуально-аналоговой шкале).

Обсуждение

Как уже говорилось выше, при формировании ПТФБ после перенесенного тромбоза глубоких вен, особенно ИФФТ, большое значение имеет степень реканализации, что во многом определяет тяжесть развивающейся ХВН [1, 4, 6]. Наше исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания ривароксабана позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан, мы не выявили ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина, напротив, у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных.

Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) показало, что такая схема лечения достаточно безопасна – ни у одного пациента не было выявлено каких либо клинически значимых геморрагических осложнений. С другой стороны, применяя подобную схему лечения, мы получили статистически значимое ускорение и улучшение реканализации глубоких вен нижних конечностей, увеличение скорости кровотока в них и, соответственно, лучшую динамику клинических симптомов формирующейся ХВН. При этом комбинация диосмина с ривароксабаном оказалась значительно эффективней по сравнению с сочетанием диосмина и варфарина.

Как показало наше исследование, важным временным интервалом для формирования наиболее полной реканализации является срок в 3 месяца, в течение которого активно происходят процессы деградации тромботических масс. Если в течение этого времени сохраняется окклюзия венозного сегмента, в первую очередь проксимального, то в дальнейшем трудно рассчитывать на хорошую реканализацию в этой зоне. В связи с этим следует подчеркнуть, что оптимальный уровень гипокоагуляции с первых дней лечения (что возможно при использовании ривароксабана) способен своевременно стимулировать процесс реканализации и способствовать протеканию его в более полной форме. Еще лучших результатов удается добиться при условиях, обеспечивающих дополнительное увеличение скорости венозного кровотока с первых дней лечения – физической активности, эластической компрессии и включению в терапию венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина). Подобная схема лечения не только безопасна, но и значительно эффективней клинически.

Выводы

1. Применение ривароксабана у больных с острым илиофеморальным тромбозом способствует более полной реканализации глубоких вен нижних конечностей по сравнению с терапией эноксапарином и варфарином.

2. Комбинация ривароксабана с венотониками (оригинальным высокоочищенным диосмином) способствует ускорению венозного кровотока, более полной реканализации глубоких вен и уменьшению выраженности симптомов ПТФБ; данная комбинация превосходит по клинической эффективности комбинацию венотоников с эноксапарином и варфарином.

3. Сочетанное применение антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан) с оригинальным высокоочищенным диосмином с первых дней лечения острого венозного тромбоза и на протяжении 12 месяцев является безопасным и не увеличивает частоту геморрагических осложнений.

Литература/References

Савельев В.С. Флебология. М.: Медицина.2001; 660.
Kvamme A.M., Costanzo C. Preventing Progression of Post-Thrombotic Syndrome for Patients Post-Deep Vein Thrombosis. Medsurg. Nurs. Jan.–Feb. 2015; 24(1): 27-34.
Hügel U., Baumgartner I. Prevention of Postthrombotic Syndrom. Praxis (Bern). Nov. 25 2015; 104(24): 1329-1335.
Liu D., Peterson E., Dooner J., et al. Diagnosis and management of iliofemoral deep vein thrombosis: clinical practice guideline. Interdisciplinary Expert Panel on Iliofemoral Deep Vein Thrombosis (InterEPID). CMAJ. Nov. 17 2015; 187(17): 1288-1296.
Behrendt C.A., Heidemann F., Rieß H.C., et al. Open surgical treatment for postthrombotic syndrome. Phlebology. Mar 2016; 31(1 Suppl): 48-55.
Rich K. Iliofemoral deep vein thrombosis: Percutaneous endovascular treatment options. J. Vasc. Nurs. Jun. 2015; 33(2): 47-53.
Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Гусев Л.Л. и др. Консервативное лечение больных с острым венозным тромбозом. Флебология. 2012; 6: 2: 49-53.
Finazzi G., Ageno W. Direct oral anticoagulants in rare venous thrombosis. Intern. Emerg. Med. Mar. 2016; 11(2): 167-170.
Burnett A.E, Mahan C.E., Vazquez S.R., et al. Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment. J. Thromb. Thrombolysis. Jan. 2016; 41(1): 206-232.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 9: 4: 1-52.
Чуриков Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен. 2-е изд., испр., и доп. Руководство для практикующих врачей. М: Литтерра. 2015; 176.

Источник: www.angiologia.ru

Естественная реканализация

Если сгусток небольших размеров, его растворение происходит под воздействием естественных рассасывающих процессов. В результате сгусток уменьшается в размерах до растворимых комплексов и регулируется проницаемостью сосудов. Фибринолиз совместно со свертывающей системой крови препятствуют образованию тромбов в больших количествах. Естественные процессы в организме способны разрушить микротромбы. При наличии больших сгустков происходит частичная реканализация, поэтому необходимы дополнительный прием медикаментов или хирургическое вмешательство.

Медикаментозная реканализация

Реканализацию с помощью медикаментов проводят в том случае, если тромб средних размеров и состояние пациента стабильно. Реканализацию вен после тромбоза осуществляют не позже чем на 2-3 сутки после появления сгустка. Эффективность метода намного выше после развития начальных симптомов патологии.

Тромболитическая терапия

Тромболитики — средства, которые способствует растворению тромботических масс. Этот метод применяют после тщательного обследования. Реканализацию тромболитическими препаратами совершают в тяжелых случаях при остром нарушении кровообращения. Существует несколько групп фибринолитиков:

Первое поколение — Стрептокиназа и Урокиназа. В период терапии возрастает риск кровотечений.
Второе поколение — Актилизе и Алтеплаза. Пониженный риск появления кровотечений из-за низкой способности разжижать кровь.
Третье поколение- Ретеплаза и Тенектеплаза. Высокая эффективность и быстрый результат.

После обследования врач назначает необходимые препараты, которые вводят с помощью капельницы внутривенно.

Использование антикоагулянтов

Чтобы стабилизировать размер кровяного свертка и предотвратить его разрастание, назначают прямые антикоагулянты или средства непрямого действия. Последние помогают приостановить образование протромбина в печени. Уменьшить размер тромба и предотвратить выработку тромбина способны следующие препараты:

Синкумар;
Варфарин;
Пелентан;
Дикумарин;
Фенилин;
Неодикумарин.

Назначают непрямые антикоагулянты через 72 часа после образования сгустка. Действие препаратов наступает спустя 24 часа, поэтому их не применяют в первые несколько суток. Прямые антикоагулянты препятствуют образованию сгустков, поэтому также используются для профилактики тромбоэмболии. К препаратам данной группы относятся:

Клексан;
Фраксипарин;
Гепарин.

В случае острого тромбоза прямые антикоагулянты можно использовать в первые 2 суток и сочетать с Гепарином. Длительность лечения — от 14 до 30 дней.

Антиагрегантная и ангиопротекторная терапия

Предотвратить склеивание тромбоцитов и увеличение эмбола помогут антиагреганты. К данной группе лекарственных средств относятся:

Тиклопидин;
Клопидогрель;
ацетилсалициловая кислота или Аспирин;
Дипиридамол;
Курантил.

В комплексе при затруднении венозного оттока применяют ангиопротекторы — Пармидин, Сулодексид, Трентал, Пентоксифиллин. Лекарственные средства этой группы улучшают кровообращение и реологические свойства крови.

Оперативная реканализация

Если образуются тромбы больших размеров, необходимо восстанавливать проходимость сосудов хирургическим путем. Операция может потребоваться в случае отсутствия результата после медикаментозной терапии. Чтобы восстановить кровоток, применяют один из следующих методов:

введение катетера внутрь сосуда и удаление с помощью него сгустка крови;
шунтирование при невозможности извлечь тромб;
перевязывание сосуда в нескольких местах для улучшения кровообращения;
расширение просвета артерии с помощью пластиковой конструкции.

В некоторых случаях показано и медикаментозное, и хирургическое лечение. Комплексный подход поможет не только устранить, но и предотвратить повторное появление сгустков.

Источник: MedicalOk.ru