Частичная реканализация


Лекцию для врачей проводит Григорян А.Э.. Кафедра фундаментальной медицины БФУ им. И. Канта.

Дополнительный материал для лекции. Анатомия артерий нижних конечностей (подробно)

Дополнительный материал для лекции. УЗИ вен нижних конечностей норма

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Классификация заболеваний вен нижних конечностей
    • 1 Флеботромботическая болезнь:
      • Острый венозный тромбоз
      • Подострый венозный тромбоз
      • Хронический венозный тромбоз
    • 2. Варикозная болезнь
    • 3. Врожденные заболевания вен
    • 4. Травмы вен
  • Хроническая венозная недостаточность. Под хронической венозной недостаточностью понимают симптомокомплекс, возникающий вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностных или глубоких вен и характеризующийся болью, отеком, трофическими расстройствами мягких тканей и варикозным расширением вен нижних конечностей. ХВН — это не нозологическая форма, а патологическое состояние, к которому приводят ВБ, посттромбофлебитическая болезнь и врожденные заболевания вен

  • Патогенез ХВН. Патологический вено-венозный рефлюкс ведет к застою крови и повышению венозного и гидростатического давления в капиллярах. Увеличение их проницаемости приводит к переходу значительной части плазмы из капилляров в межклеточное пространство и развитию отека тканей. В результате отека снижается обмен кислорода между системой микроциркуляции и тканями и развивается их гипоксия, что еще больше повышает проницаемость сосудистой стенки и выход в ткани форменных элементов. Высвобождение из лейкоцитов БАВ: цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, вызывает развитие воспалительных и аллергических реакций и в конечном итоге — целлюлит, дерматит, трофические язвы
  • Варикозная болезнь
    • Стойкое необратимое удлинение и расширение вен, с образованием выпячиваний в месте истончений венозной стенки и развитием узловой извитости, в результате грубых патологических изменений стенок и клапанного аппарата
    • Характеризуется нарушением оттока крови в поверхностной венозной системе вследствие вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции «мышечно-венозной помпы» нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется варикозной трансформацией подкожных и внутрикожных вен, сопровождается рядом клинических осложнений (тромбофлебиты, трофические расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения)

    • Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы и наблюдается у 17-25% населения, причем в большинстве случаев у лиц трудоспособного возраста. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Причем число заболевших с увеличением возраста нарастает
    • Полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого играют роль: генетически детерминированная предрасположенность, гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (женщины болеют в 3-4 раза чаще), конституция (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовая принадлежность (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка). Все этиологические факторы можно условно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие. К первым относят нарушение соединительнотканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата. Ко вторым — физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления (тяжелые статические нагрузки, беременность, хронические бронхолегочные заболевания, запоры, артериовенозные свищи и др.)
  • Клиническое течение варикозной болезни
    • Клинические проявления варикозном болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания.

      некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновение внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появлению неприятных ощущений в этой области. У пациентов могут появляться так называемые «сосудистые звездочки» или телеангиоэктазии. Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении. В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует кожный зуд, появляющийся по вечерам
    • По ходу расширенных вен появляется и upoipeccnpyer пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки.

      этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета. Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени
  • Локальное расширение БПкВ

Локальное расширение БПкВ

  • Варикозная болезнь классификация
    • Первичное варикозное расширение развивается вне связи с другим заболеванием, характеризуется увеличением диаметр и удлинением участка вены с последующим развитием клапанной венозной несостоятельности конечностей. Вторичное варикозное расширение — следствие флеботромбоза глубоких вен как один из симптомов ПТФС, а также как проявление врожденных аномалий (артериовенозные свищи)

  • Типы варикозной болезни
    • ’’восходящий варикоз” или варикозная болезнь с низким веновенозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности клапанов глубоких вен голени или сафено-подколенного соустья с вовлечением перфорантов

Частичная реканализация

  • Эхохарактеристика вен при варикозной болезни B-режим
    • Локальное или тотальное увеличение просвета вены
    • Удлинение вены — на экране извитость в виде локации сосуда то в продольном, то в поперечном сечении при неизменном положении датчика

Эхохарактеристика вен при варикозной болезни B-режим

  • Эхохарактеристика вен при варикозной болезни В-режим. Эффект спонтанного контрастирования

Эхохарактеристика вен при варикозной болезни В-режим. Эффект спонтанного контрастирования

  • Эхохарактеристика вен при варикозной болезни В-режим
    • I ) Неполное смыкание створок — провисание их на высоте пробы Вальсальвы
    • 2) Отсутствие визуализации одной из створок

Эхохарактеристика вен при варикозной болезни В-режим

  • Эхохарактеристика вен при варикозной болезни импульсный допплер и ЦДК
    • Положительная проба Вальсальвы

Эхохарактеристика вен при варикозной болезни импульсный допплер и ЦДК

Эхохарактеристика вен при варикозной болезни импульсный допплер и ЦДК

  • Количественная оценках рефлюкса

Количественная оценках рефлюкса

  • Эхохарактеристика вен при варикозной болезни импульсный допплер и ЦДК. Проба проксимальной компрессии

Эхохарактеристика вен при варикозной болезни импульсный допплер и ЦДК. Проба проксимальной компрессии


  • Количественная оценка рефлюкса
    • 1 степень — замедление замыкательной функции клапанного аппарата. Кратковременный рефлюкс, исчезающий при продолжении пробы. Time — не более 1,1-2,2 сек. При ЦДК ретроградный кровоток регистрируется в непосредственной близости от створок.
    • 2 степень -подтекание клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего нагрузочного теста. ФР-20-60%, ПН — от 0,16 — 2,6 сек. При ЦДК — ретроградный кровоток вблизи створок
    • 3 степень — недостаточность клапанного аппарата. Ретроградный ноток регистрируется в течение всего теста во всем объеме сосуда.ФР — 60-120%, ПН — от 0,15 — 2,2 секунды
    • 4 степень — несостоятельность клапанного аппарата. Высокоскоростной турбулентный поток. ФР — от 120 до 380%. ПН от 0 до 0,15 сек.
  • Изменение перфорантных вен
    • Увеличение диаметра вены
    • Увеличение скорости кровотока
    • Изменение направление крови по ним:
    • 1. постоянный рефлюкс — кровоток направлен в поверхностную систему. При ЦДК- красная окраска
    • 2. дыхательный рефлюкс — кровоток меняет направление в зависимости от фаз дыхания. При ЦДК- баллотирующий сине-красный поток
    • 3. преходящий рефлюкс — появляется в вертикальном положении

  • Недостаточность перфорантных вен

Недостаточность перфорантных вен

Недостаточность перфорантных вен

  • УЗ — диагностика рецидивов варикозной болезни задачи:
    • определить патологическую культю или неудаленный ствол БпкВ или МикВ
    • диагностировать неустановленную или некоррегированную клапанную недостаточность глубоких вен
    • определить расположение несостоятельных перфорантов.
  • Диагностика тромбоза вен нижних конечностей
    • Венозный тромбоз-острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока.А.В. Покровский (1979 год). Закупоривание вен тромбами ведет к нарушению оттока крови от конечности с возникновением отека, изменения цвета кожи, в тяжелых случаях — трофических нарушений (язвы, гангрена). Наиболее тяжелое осложнение ТГВ — тромбоэмболия легочной артерии вызванная отрывом тромба и миграцией его в сердце и далее в легочную артерию с закупоркой последней. Это приводит к мгновенной смерти или инвалидизации, вызванной прекращением кровотока в легких

  • Для возникновения тромба в вене необходимы три условия:
    • замедление тока крови
    • изменения состава крови
    • повреждение сосудистой стенки
    • Флеботромбоз является следствием изменений гемодинамики и свертываемости крови. В просвете вены формируется красный богатый эритроцитами тромб
    • Тромбофлебит — воспалительный процесс в вене, сочетающийся с тромбозом сосуда.Тромб с самого начала заболевания плотно спаивается с сосудистой стенкой. В результате воспаления, происходит формирование белого тромба в просвете вены с большим содержанием лейкоцитов и тромбоцитов.
  • Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз. Есть ли венозный тромбоз? Причины отечно-болевого синдрома конечностей
    • Сердечная недостаточность
    • Лимфостаз
    • Травмы конечностей с развитием межмышечной гематомы
    • Обострение хронической патологии суставов
  • Прямые признаки венозного тромбоза:
    • 1. Несжимаемость просвета вены при компрессии датчиком
    • 2. Обнаружение эхопозитивных включений в просвете вены

Прямые признаки венозного тромбоза

  • Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
    • Установить характер тромбоза
      • А. Пристеночный или не окклюзирующий тромбоз
      • Б. Полный или окклюзирующий тромбоз

Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз

  • Эхохарактеристика вен при остром тромбозе В-режим
    • Увеличение диаметра вены (хорошо заметно при сравнении с веной на противоположной конечности)
    • В поперечном сечении вена приобретает округлую форму
    • Происходит уплотнение и утолщение стенок вены
  • Окклюзирующий тромбоз просвет вены полностью заполнен тромбомассами
    • Полная окклюзия просвета вены приводит
      • Отсутствию движения стенок вследствие передаточной пульсации со стороны рядом лежащей артерии
      • Диаметр вены не изменяется при натуживании и при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное
      • Полное отсутствие компрессивности сосуда
      • Отсутствие окрашивания просвета в режиме ЦДК ( кроме вен мелкого калибра)
      • Как правило, тромб при окклюзивном тромбозе высокой эхогенности и поэтому четче выявляется при исследовании
  • Окклюзирующий тромбоз

Окклюзирующий тромбоз

Окклюзирующий тромбоз

  • Неокклюзирующий тромбоз. В просвете вены появляются относительно однородные массы, которые частично не соприкасаются с ее стенками. Вена спадается при компрессии датчиком не полностью, ЦДК позволяет наблюдать, как кровоток обтекает тромб по просвету вены, не подверженному окклюзии. Над проксимальной границей тромба отмечается ускорение кровотока

Неокклюзирующий тромбоз

  • Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
    • 1 .Определить дистальную и проксимальную границу тромба
    • 2.Определение опасности для жизни пациента данного тромбоза — его эмбологенности, то есть способности отрыва от основы и ухода с током крови
  • Флотирующий тромб

Флотирующий тромб

Флотирующий тромб

  • Флотирующий тромб
    • Цветовое допплеровское картирование проводится как в продольной так и в поперечной позициях. Регистрация кровотока по всему периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами позволяет определить характер проксимальной границы тромба как нефиксированной
    • Проведение пробы Вальсальвы и мануальной компрессии мышечных массивов конечности помогает выявлять поток крови между тромбом и стенкой сосуда
  • Асимметрия кровотока по подкожным венам. Усиление кровотока на стороне поражения глубоких вен

Асимметрия кровотока по подкожным венам. Усиление кровотока на стороне поражения глубоких вен

Асимметрия кровотока по подкожным венам. Усиление кровотока на стороне поражения глубоких вен

  • Особенности исследования вен или окавального сегмента
    • По возможности — подготовка пациента к исследованию с целью уменьшения пневматизации кишечника
    • Использование пробы Вальсальвы неинформативно
    • Тромбоз нижней полой вены в большинстве случаев является продолжением тромбоза вен нижних конечностей. Но может исходить и из других притоков- почечные вены, гонадные, поясничные, печеночные вены
  • Тромбоз подкожных вен. Важнейшей задачей УЗ-исследования является определение проксимальной границы тромба :
    • 1. Тромб не доходит до створок остиального клапана
    • 2. Тромб фиксируется к одной из створок клапана
    • 3. Тромб упирается в обе створки остиального клапана
    • 4. Переход тромбоза в ОБВ или ПкВ
  • Тромбоз подкожных вен

Тромбоз подкожных вен

  • Исходы венозного тромбоза
    • Восстановление адекватного венозного оттока
    • Отток крови через систему коллатералей без реканализации тромба
    • Развитие коллатерального кровотока через тромбированный сегмент вены по vena venorum
    • Восстановление кровотока через реканализованный просвет вены с частичным сохранением тромбомасс в просвете вены или краевой адгезией и ретракцией тромботических масс на стенке вены, либо полный лизис тромба в просвете вены
  • Исходы венозного тромбоза. Тромбозы глубоких вен в системе нижней полой вены в 90-96% случаев приводят к развитию ПТФС в нижних конечностях с хронической венозной недостаточностью той или иной степени выраженности (А.Н. Веденский, 1986 год). До 95% — исходов ОВТ реканализация вены в течение 1 — 2 лет 3-5 % исходов ОВТ «превращение» вены в рубцовый тяж
  • Эхохарактеристика вен при ПТФС реканализация
    • утолщение и уплотнение стенок
    • наличие гиперэхогенных тромботических масс в просвете сосуда, различной степени организации
    • негомогенное окрашивание просвета вены в режиме ЦДК
    • гиперэхогенные, ригидные створки
    • несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен
    • недостаточность коммуникантных вен

Эхохарактеристика вен при ПТФС реканализация

  • Кава-фильтр — устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя » ловушку «, которая раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора
  • В условиях рентгеноперационной имплантация кава-фильтров осуществляется путем чрескожной имплантации после ретроградной или антеградной илеокаваграфия производится непосредственно ниже устьев почечных вен
  • Кава-фильтр в нижней полой вене

Кава-фильтр в нижней полой вене

Источник: shopdon.ru

Вопросы пользователей (50)

  • Здравствуйте!!!я родила 19 января 2018 г. девочку с весом 5140 кг(рожала я сама)при родах разошелся симфиз и травматолог прописал лежать месяц в бандаже не вставая.к концу месяца моего лежания у меня…
  • Заключение УЗкт : хронический тромбофлебит вен н/к. Тромбоз ПБВ обеих н/к. Птфс обв. Гбв обеих нижних конечностей. Суральный в правой н/к. Врач назначиллечение: ношение белбя 2 класс. Детралекс 1000…
  • 26 марта 2018 г.моей жене 66 лет врачи поставили диагноз:тромбоз глубоких вен левой нижней конечности( вен голени и подколенной вены) без признаков флотации. Назначили приём ксарелто, который она …
  • Добрый день. В январе 2018 поставили диагноз — тромбоз глубокой вены слева от колена и выше. Прошла полное лечение в больнице, сейчас принимаю варфарина 3,75 таблетки. МНО 2,4. Компрессионный…
  • Добрый вечер. У меня варикозная болезнь нижних конечностей. Сегодня я сделала дуплексное сканирование вен н/к. Диагноз: уз признаки тромботических изменений одной из ЗББВ с признаками реканализации…
  • Здравствуйте. В июне 2017 обнаружили тромбоз подколенной вены и ТЭЛА мелких ветвей. Сейчас реканализация 50%. В легких никаких изменений и остаточных явлений обследования не показывают. Могу ли я…
  • Здравствуйте Диагноз: Посттромбофлеботическая болезнь левой нижней конечности. Вопрос: Нужно ли принимать Ксарелто 20 мг на постоянной основе или если сделать УЗИ и все хорошо то не принимать? Спасибо
  • Добрый день! После перенесённого ТЭЛА я по рекомендации ангиохирурга ношу гольфы компрессионные. Я их раньше покупал в Днепре. Продавцы рекомендовали менять гольфы через 6-8 месяцев, так как они…
  • Здравствуйте! 2 месяца назад сын перенёс тромбоз нижних конечностей ,отекла сильно левая нога по УЗИ 7 дней назад поставили диагноз посттромболитическая болезнь,Основное заболевание глоумиронефрит с…
  • Добрый день! 13 ноября этого года поставлен диагноз: Слева: О. тромбоз глубоких вен н/к (задних большеберцовых, малоберцовых, подколенной вены, поверхностной бедренной вены) Проходимость подкожных…
  • Здравствуйте !В 2014 г перенесла тромбоз глубоких и поверхностных вен левой нижней конечности .В 2015г по кесарево опять повторилось заболевание и теперь диагноз посттромботическая болезнь левой…
  • Здравствуйте! У меня страшно болят ноги, мне поставили диагноз-посттромботическая болезнь нижних конечностей обеих ног. Возле лодыжек обоих ног отеки, пигментные пятна внизу, симметрично на обоих…
  • Здравствуйте!После вторых родов в 2015 г.на 20 день по скорой увезли с тромбозом правой ноги, тромбоз был практически по всей ноге,глубокие вены и большая подкожная вена,при кт узнаем ,что тэла …
  • Добрый день! Меня зовут Алексей, 44 года. Хотел бы задать несколько вопросов по поводу перенесенного ТГВ левой ноги. Немного предыстории: в течении 3-4 дней начала покалывать икроножная мышца левой…
  • Здравствуйте. 4 года назад после удаления мениска в колене левой конечности возник тромб в глубокой вене под коленом и в бедренной поверхностной. После стационара и дальнейшего лечения тромб…
  • Здравствуйте! Я перенёс ТЭЛА. Врач-кардиолог мне назначил Прадаксу 110. 1 таблетку утром и одну вечером с интервалом приёма 12 часов. У меня тромбоциты стали 128 г/л. Врач-ангиохирург изменил: 1…
  • перенесла острый тромбоз глубоких вен левой конечностей.через 3 месяца сделала ЦДК вен НК .кровоток в ПБВ фрагментарный.узкими полосками.вена не компрессируется.просвет ПкВ сужен до 70-80% ЗББВ до…
  • Здравствуйте. Можно ли с ПТФС нижних конечностей работать стропальщиком.Спасибо.
  • Здравствуйте, можно ли работать с ионизирующим излучением при посттромбофлебитической болезни обеих нижних конечностей?
  • Здравствуйте! После перенесенного илеофеморального ТГВ,поставили диагноз ПТФБ и ХВН 2. После заболевания прошло 4,5 месяца,принимаю ксарелто 20 и компрессия 2ст. На данный момент нога сохраняет…
  • Здравствуйте.Мне 23 года у меня генетическая предрасположенность к варикозу лет так с семнадцати началось разширение вены на икре но как бы было все нормально.Симптомов не было.Кроме визуальных.Особо…
  • Мне 44 года. 16.01.2017 был перелом лодышки и травмированы связки.Наложили гипс.Примерно через 10 дней начала очень сильно отекать нога. Принимала «Ескузан», «Кардиомагнил», «Детралекс»,вымазала два…
  • Здравствуйте! Вкраце: июнь 2016г-тромбоз правой ноги поверхостных и глубокой вены. Прием ксарелты 20мг до 1 декабря, на ее фоне глубокая вена нормализовалась через месяц, детралекс 2 мес. С 1…
  • Благодарю за Ваш ответ. Проясните, пожалуйста, еще такой момент- чулки носить 2 класса компрессии или можно 1 кл. Сейчас ношу Меди 2 кл.компрессии.
  • добрый день. У мужа (41г) посттромбофлебитическая болезнь обеих нижней конечностей (2007,2013г)- диагноз флеболога, в 2008 г перенесена ТЭЛА. Обе ноги синюшного цвета, на одной ноге в обасти голени…
  • Здравствуйте. В мае 2016г я перенесла илеофеморальный тромбоз подвздошно- бедренной зоны. Произошло это после диагностического выскабливания. Принимаю ксарелто 20мг один раз в сутки, венарусс и ношу…
  • Здравствуйте, ДОКТОР. Спасибо огромное за ответ. Маму выписали с заключением УЗ-допплерографии: признаки пристеночного тромбоза ОБВ справа, исходящего из ПБВ, с признаками начальной реканализации…
  • Полтора года назад я перенёс ТЭЛА. Принимал Прадаксу и носил чулки 2-й степени. Недавно сделал УЗИ нижних конечностей. Там говорится, что глубокие вены проходимы и клапанной недостаточности не…
  • Спасибо Доктор большое за оперативный ответ. Вопрос об установки кава-фильтра поднимала. Мне ответили, что это далеко не так хорошо, как я представляю: Может прирости , удалить при этом сложно без…
  • Добрый день. Маме 80 лет. Сейчас в больнице. Тромбоз глубоких вен. Лежит уже 17 дней.Проводят только консервативную терапию. Уколы и таблетки. Началась реканализация большеберцовых вен. Отек…
  • Здравствуйте. В сентябре 2016г я попал в аварию. В числе прочих травм — тройной перелом таза. Был травматический шок 2-й степени. Через несколько дней после травмы в стационаре сделали УЗИ сосудов…
  • Добрый день! Мне 27 лет. муж. Год назад я сломал таз и получил тромбофлебит обоих ног. Спустя 10 месяцев по результатам УЗДГ произошла полная реканализация. Поставлен…
  • Здравствуйте. В 2003 году лечиласьв геникологическом отделенииОКБ с диагнозом: тяжелый гестозпри беременности 38 недель. Преждевременная отслойка плаценты. Антенатальная гибель плода. Синдром…
  • Здравствуйте, у мужа поб,тромбозе год назад,сейчас полная реканализация.Можно ли проводить магнито и лазеротерапию. в санатории. Заранее спасибо за ответ.
  • Здравствуйте У меня ПТБ правой нижней конечности ХВН 1 кл. В дополнение к обычным симптомам выпала часть волос на ноге. Это следствие того же заболевания или надо к кожнику сходить?
  • Здравствуйте. 31 декабря 2015 года я перенесла инсульт, при обследовании был обнаружен окклюзивный тромбоз в стадии частичной реканализации ОБВ правой н/конечности.. Признаки клапанной…
  • Добрый день. Мужчина 84 года. 24 сентября получил удар по подколенной ямке правой ноги. На следующий день на передней поверхности этой ноги появилось красное пятно (так же в области красного пятна с…
  • Добрый вечер. В 2007 году получил ТЭЛА, мелких ветвей из за тромбоза подколенных вен левой ноги. После лечения, пил фенилин по 0.5 таблетки утром и вечером, детралекс курсом. В 2010 году пресекли…
  • здравствуйте! В 2003 году я перенесла тяжелую операцию(гнойный перетонит),на животе сплошные спайки,после операции правая нога сильно отекла,но после визита к врачу никакого лечения не…
  • Добрый день! Мне 65 лет. Май 2015г. срочно по Скорой в Склифе операция-разрыв аневризмы бр.аорты. (о диагнозе случайно узнала за год до того,это и спасло!). После 20 дней реанимации,уже в палате…
  • Здравствуйте. 7 лет назад перенесла флеботромбоз глубоких вен левой нижней конечности во время беременности. С тех пор раз в год прохожу наблюдение у сосудистого хирурга, УЗИ сосудов. В результате…
  • Добрый день! У меня тромбоз глубоких вен случился во время беременности! Через 3 месяца полная реканализация всех вен кроме под коленом, там только частичная! Отекает щиколотка с внутренней сторны…
  • Здравствуйте! Мне 40 лет. После выписки из стационара с диагнозом о.тромбоз глубоких вен был назначен варфарин в дозе 2 табл.-5 мг. и тромбоас 100 мг. МНО было 2,42. Хирург поликлиники снизил дозу…
  • Здравствуйте! У меня ПТФБ.20 дней назад мне сделали операцию на обоих ногах (комбинированная флебэктомия).Все прошло хорошо, но у меня на левой голени опять таки остались уплотнение и…
  • Здравствуйте, уважаемый доктор! Можно ли избавиться от трофических язв на начальной стадии 1,5 месяца.
  • постромботическая болезнь нижней конечности трофическая язва курить бросил выпиваю редко как правильно питаться
  • доктор, скажите, пож-та, есть ли шансы вылечиться с таким диагнозом моему мужу (59 лет), если он курит и ежедневно пьет минимум 250 г водки?
  • У меня птб слева и плохая свертываемость крови скажите мне можно ставить прививки от клеща и гепатита или нет
  • Здравствуйте.Я с Казахстана с маленького городка у меня ПТФБ2,лечение прохожу раз в пол года.Мне колят систему номером 8.И все,чем вы можите мне помочь,какое лечение можете предложить.Еще дополню…
  • Можно ли после перенесенного тромбоза глубоких вен нижней конечности заниматься йогой, упражнениями для мышц пресса ,Какие обследования необходимо делать систематически чтобы профилактировать…

Источник: online-diagnos.ru

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) считаются одними из основных причин заболеваемости и смертности у населения. Известно, что частота их развития составляет 1—2 случая в год на 1000 населения в общей популяции [46]. В России ежегодно когорта пациентов с ВТЭО увеличивается на 90—100 тыс. человек [16]. Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) — причина развития посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) в течение первых 3 лет у 35—69% больных, в первые 5—10 лет у 49—100% больных [8, 20]. ПТФС может наблюдаться у больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) голени в 25% случаев, поражением вен голени и бедра — в 46%, проксимальным венозным тромбозом (ВТ) — в 98% [35, 47]. У половины больных с острыми ВТ выше колена в течение первых 2—3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения с формированием длительно незаживающих венозных язв [21].

При лечении ТГВНК важнейшими задачами являются купирование тромбообразования, предотвращение развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), предупреждение рецидива ВТ и восстановление проходимости венозного русла [1, 3, 4, 6, 9]. Поэтому неслучайно ключевая роль при ТГВНК отводится антитромботической терапии [13, 16, 20, 22]. Однако, несмотря на серьезные доказательные исследования в отношении режимов антикоагулянтной терапии при различных клинических ситуациях ВТЭО, сведения о подборе антикоагулянтной терапии, ее режимах с позиций эффективности и безопасности, особенно для пролонгированного применения у больных с ТГВНК, продолжают быть актуальной проблемой [5, 10, 11, 16]. В настоящее время нет однозначных рекомендаций в отношении продолжительного и пролонгированного назначения антикоагулянтов для лечения и вторичной профилактики ВТЭО с учетом факторов риска [9, 13, 22], поскольку результаты проведенных исследований часто противоречат друг другу [42]. Все это является основанием для активного поиска и изучения антикоагулянтов, которые могут применяться для пролонгированного лечения и профилактики ВТЭО, особенно в ситуациях, когда зачастую невозможно назначить больному антагонисты витамина К (АВК).

В последние годы широкое распространение получили препараты, способные корригировать процессы микроциркуляции на тканевом уровне и воздействовать на процессы системы гемостаза, — гепариноиды [7, 12, 28, 37]. Среди них особый интерес представляет сулодексид — Вессел Дуэ Ф (ВДФ, «Альфа Вассерманн», Италия). Имеется достаточное количество сообщений о его применении для лечения и профилактики кардиоваскулярных заболеваний и, в частности, ВТЭО [12, 28, 37, 38]. Благодаря наличию различных лекарственных форм и своим физико-химическим свойствам сулодексида применяется и как антитромботический препарат [23, 25, 48]. Его антикоагулянтное действие проявляется за счет сродства к кофактору II гепарина, который инактивирует тромбин и связано с подавлением активированного X фактора, усилением синтеза и секреции простациклина (ПГI2) и снижением уровня фибриногена в плазме крови [19, 28, 30, 31, 33, 41, 48]. Профибринолитическое действие препарата обусловлено увеличением в крови содержания тканевого активатора плазминогена и снижением содержания его ингибитора [19, 27, 38]. Ангиопротективное действие сулодексида (ВДФ) связано с восстановлением структурной и функциональной целостности эндотелия сосудов (артерий, вен, капилляров). Кроме того, препарат восстанавливает структурную и функциональную целостность эндотелия сосудов (артерий, вен, капилляров) [19, 38, 41]. ВДФ оказывает разностороннее влияние на систему гемостаза, которое как качественно, так и количественно отличается от действия нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов (НФГ и НМГ). Его преимуществом по сравнению с НФГ и НМГ являются доказанная эффективность при пероральном приеме внутрь и простой контроль за лечением. Важно, что при пероральном применении препарата контроль за показателями системы гемостаза применяется редко [9, 48]. Присутствие в составе сулодексида гепариноподобной фракции и дерматана сульфата обеспечивает дозозависимый синергический эффект его антитромботического потенциала при меньшем риске кровотечения в сравнении с гепаринами [29, 30], хотя антикоагулянтные его свойства несколько ниже [30, 31]. Сулодексид не обладает сродством к тромбоцитарному фактору 4 и не вызывает тромбоцитопении при длительном приеме [7, 19]. Он препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает агрегационную функцию тромбоцитов благодаря поступлению в кровь из эндотелия простациклина, ослаблению продукции в лейкоцитах фактора стимуляции тромбоцитов.

Важным свойством препарата сулодексид является его способность существенно стимулировать фибринолиз за счет снижения активности в крови PAI-I и увеличения выброса из эндотелия тканевого активатора плазминогена, уменьшать вязкость плазмы и улучшать микроциркуляцию за счет уменьшения в плазме фибриногена [24, 30, 31, 34, 39, 40, 48]. Все вышеуказанные эффекты ВДФ позволяют применять его не только для предупреждения роста и лизиса уже имеющихся тромбов, но и для вторичной профилактики ВТ, хронической венозной недостаточности и трофических язв [17, 18, 24, 34, 36, 37, 39, 40, 43—45].

К сожалению, работы, показывающие особенности процесса реканализации венозного русла у больных с перенесенным ТГВНК через 6 мес на фоне применения антикоагулянтов, в том числе сулодексида, единичны [32]. Нет данных о пролонгированном применении сулодексида у больных с ТГВНК, неизвестно, как происходит восстановление венозного русла в нижних конечностях у этих больных в течение года на фоне длительного применения сулодексида. Все перечисленное обусловило проведение данного исследования.

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности сулодексида, процесса реканализации вен у больных с ТГВНК при его пролонгированном применении в течение года.

В открытое сравнительное проспективное исследование включены 275 больных с ТГВНК. Основную группу составили 149 больных (62 женщины и 87 мужчин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 40,4±1,9 года), которым назначался сулодексид (ВДФ), группу сравнения — 126 больных (65 женщин и 61 мужчина) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 39,6±2,1 года), которым назначался варфарин. Анализируемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру клинических проявлений и сопутствующей патологии. Критериями включения в исследование являлся документально подтвержденный при дуплексном сканировании в В-режиме ТГВНК, критериями исключения из исследования — онкологические заболевания, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства, острые инфекции, возраст пациентов моложе 17 и старше 69 лет.

Комплексное лабораторное и генетическое обследование больных с ТГВНК включало определение основных клинико-биохимических показателей крови, системы гемостаза, содержания гомоцистеина (ГЦ) и С-реактивного белка в сыворотке крови, аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза по стандартным методикам. Допплерометрия и дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей выполняли на ультразвуковых сканерах Philips Envisor С, Acuson Antares и Acuson Aspen (Siemens, Германия), VIVID 3 и VIVID i (GE Medical Sistems, США), Toshiba Hario, Япония) в В-режиме с применением конвексного датчика 3,5 мГц и линейного датчика 5—10 мГц по стандартным методикам. ДС проводилось при госпитализации и накануне выписки из стационара на 10—14-е сутки, при амбулаторном наблюдении больных — 1 раз в 2 мес на протяжении года. В остром периоде лечение больных с ТГВНК велось с учетом последних клинических рекомендаций [16, 26]. При диагностике тромбофилических состояний использовались стандартные методики с учетом рекомендаций [11, 15]. В остром периоде применялись НФГ или НМГ (эноксапарин, надропарин). На 5−7 сутки в стационаре всем больным назначался варфарин по стандартным методикам в дозе 5 мг в сутки с учетом последних рекомендаций. Подбор дозы варфарина осуществлялся с учетом значений МНО. При достижении значений МНО более 2,0 в двух последовательных анализах гепарины отменялись.

Перевод больных на Вессел Дуэ Ф осуществлялся через 1,5−2 месяца от начала лечения ТГВНК. Сначала ВДФ назначался больным по 600 ЛЕ в/м в течении 10−14 дней. В дальнейшем переходили на пероральный пролонгированный прием препарата по 250 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 6−12 месяцев. Показаниями для назначения сулодексида у больных с ТГВНК являлись резистентность к варфарину, нарушения в системе протеина С и S, снижение антитромбина III, развитие тромбоцитопении (в том числе гепарининдуцированной), а также выраженное угнетение фибринолиза, отсутствие динамики реканализации по данным дуплексного сканирования, сложности подбора и отсутствие возможности частого лабораторного контроля МНО. Эти больные составили основную группу.

Больным группы сравнения на 5—7-й день в стационаре назначался варфарин, подбор дозы которого осуществлялся по стандартным методикам с учетом значений международного нормализованного отношения (МНО). При достижении значений МНО более 2,0 прямые антикоагулянты отменялись. Консервативное лечение в обеих группах также включало обязательное применение компрессионного трикотажа и флеботоников (диосмин, кверцетин). По показаниям применялись антибиотикотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты. После установления гипергомоцистеинемии больным назначался комбинированный лекарственный препарат, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В12, под динамическим контролем уровня ГЦ в сыворотке крови [14]. Точками исследования у больных с ТГВНК на фоне пролонгированного лечения СД являлись оценка переносимости препарата, частота развития кровотечений венозного тромбоза, процесс реканализации вен нижних конечностей в течение года. Полученные результаты обрабатывалась современными методами медико-биологической статистики с использованием программного пакета Statistica 6.0 и математических программ SPSS 19. Статистически значимыми различия (р) признавались при р<0,05.

У всех больных основной группы пролонгированное применение ВДФ не вызывало развития нежелательных побочных эффектов и аллергических реакций. Переносимость препарата отмечена врачом и пациентом как отличная и хорошая.

На фоне пролонгированного лечения сулодексидом у 108 больных основной группы в течение года изучен процесс реканализации венозного русла нижних конечностей по данным ультразвукового исследования в динамике. Так как наблюдалось многоуровневое поражение венозного бассейна нижних конечностей, процесс реканализации вен оценивался по ДС отдельно для каждого сегмента — подвздошного (у 24 больных), бедренного (у 42), подколенного (у 38), берцового (у 20).

Установлено, что через 2 мес на фоне лече-ния сулодексидом доля больных с окклюзионными формами подвздошного сегмента уменьшилась на 40,2% (p<0,05), прежде всего за счет увеличения доли больных с частичной и полной реканализацией подвздошных вен (на 29,1 и 11,1% соответственно). Постепенно, с увеличением продолжительности лечения, доля больных, у которых наблюдалось восстановление просвета подвздошных вен, возрастала. Через 4 мес лечения сулодексидом статистически значимо (на 38,9%, p<0,05) уменьшилась доля больных с окклюзией подвздошных вен по сравнению с предыдущим периодом и в дальнейшем продолжала постепенно снижаться. Наименьшее количество таких больных наблюдалось через 12 мес непрерывного лечения, что составило 6,3%. Через 8—10 мес на фоне терапии отмечалось статистически значимое увеличение доли больных, у которых наблюдалась полная реканализация. Через год непрерывного лечения частичная реканализация подвздошных вен наблюдалась у 31,2% больных, тогда как полная реканализация была отмечена у 62,5% больных (рис. 1).

Частичная реканализация
Рис. 1. Восстановление просвета подвздошных вен у больных с ТГВНК при лечении сулодексидом в течение года. * — значимость различий по отношению к исходному значению (р<0,05), 1 — значимость различий по отношению к значению через 2 мес лечения (р<0,05).

Аналогично отмечалась реканализация бедренного сегмента у больных с тромбозом бедренных вен. Уже через 2 мес применения сулодексида доля больных с окклюзионным поражением бедренных вен уменьшилась на 75,5% (р<0,05) за счет увеличения числа больных с частичной и полной реканализацией (на 60,5 и 15,0% соответственно). Постепенно доля больных с полной реканализацией бедренного сегмента на фоне лечения увеличивалась, тогда как доля больных с окклюзионными формами и частичной реканализацией венозного русла постепенно уменьшалась.

Через 4 мес приема препарата отмечалось статистически значимое увеличение доли больных с полной реканализацией бедренного сегмента на 46,9% (р<0,05) и с частичной реканализацией на 36,7% (р<0,05) по отношению к значениям предыдущего периода. Максимальный положительный эффект через год непрерывного лечения сулодексидом в виде полной реканализации бедренных вен наблюдался у 84,6% обследуемых, тогда как в виде частичной реканализации — у 15,4%. Следует отметить, что только через год непрерывного лечения сулодексидом исчезли окклюзионные формы (рис. 2).

Частичная реканализация
Рис. 2. Восстановление просвета бедренных вен у больных с ТГВНК при лечении сулодексидом в течение года. * — значимость различий по отношению к исходному значению (р<0,05), 1 — значимость различий по отношению к значению через 2 мес лечения (р<0,05).

Положительный клинический результат за счет восстановления просвета подколенной вены у больных с тромбозом при лечении сулодексидом наблюдался уже через 2 мес. Доля больных с окклюзионным поражением подвздошных вен через 2 мес лечения уменьшилась на 81,5% (р<0,01) за счет увеличения числа больных с частичной и полной реканализацией (на 55,2 и 26,3% соответственно). При непрерывном лечении сулодексидом окклюзионная форма подколенной вены через 6 мес не встречалась. Постепенно, на фоне лечения, доля больных с полной реканализацией подколенного сегмента увеличивалась за счет уменьшения доли больных с частичной реканализацией (рис. 3).

Частичная реканализация
Рис. 3. Восстановление просвета подколенной вены у больных с ТГВНК при лечении сулодексидом в течение года. * — значимость различий по отношению к исходному значению (р<0,05), 1 — значимость различий по отношению к значению через 2 мес лечения (р<0,05).

Уже через 4 мес лечения сулодексидом отмечалось статистически значимый рост числа больных с полной реканализацией подколенной вены на 31,6% (p<0,05) и пропорциональное снижение числа больных с частичной реканализацией на 31,6% (p<0,05) по сравнению с предыдущим периодом. Через год непрерывного лечения доля больных с полной реканализацией подколенной вены была самой высокой и наблюдалась у 92,3% обследуемых (рис. 3).

Установлено, что через 2 мес применения сулодексида у 95,0% больных с венозным тромбозом частично или полностью восстановился просвет берцовых вен. Окклюзионные формы сохранялись лишь у 5,0% больных, частичная реканализация наблюдалась у 55,0%, тогда как полная реканализация  — у 40,0%. Окклюзионное поражение берцовых вен уже через 4 мес лечения сулодексидом не наблюдалось. Доля больных с частичной реканализацией берцовых вен была наибольшей через 2 мес лечения. В дальнейшем, на фоне лечения, она постепенно уменьшалась и через 12 мес лечения отмечалась у 8,3% больных. Полная реканализация берцовых вен на фоне непрерывного применения сулодексида через 12 мес наблюдалась у 91,7% больных (рис. 4).

Частичная реканализация
Рис. 4. Восстановление просвета берцовых вен у больных с ТГВНК при лечении сулодексидом в течение года. * — значимость различий по отношению к исходному значению (р<0,05), 1 — значимость различий по отношению к значению через 2 мес лечения (р<0,05).

В группе сравнения применение варфарина в течение 6—12 мес у 8 пациентов (6,3% случаев) отмечено развитие клинически значимых кровотечений (почечное и мочевое — 3,1%, маточное — 2,4%, желудочное — 0,8%), тогда как у больных основной группы, принимающих сулодексид, таких осложнений не наблюдалось (р<0,01). Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований, в которых показано, что применение сулодексида в течение 6 мес для лечения и вторичной профилактики ВТЭО безопасно и не вызывает развития геморрагического синдрома, тогда как прием АВК сопровождается развитием различных кровотечений в 13,3—15,0% случаев [32, 36].

Таким образом, существующие в литературе сравнительные исследования по эффективности и безопасности применения сулодексида (ВДФ) для лечения и вторичной профилактики ВТЭО по отношению к антикоагулянтам (аценокумарол, гепаринсульфат, эноксапарин), традиционно используемым в различные периоды венозного тромбоза нижних конечностей и легочной эмболии, имели сопоставимые результаты, а по отношению к плацебо препарат оказывал статистически значимое влияние на систему гемостаза и фибринолиза, тромбоцитарное звено гемостаза и маркеры эндотелиальной дисфункции. Полученные результаты исследования и литературные данные показали эффективность и безопасность сулодексида (ВДФ) для лечения и вторичной профилактики ТГВНК, в том числе у лиц среднего и пожилого возраста, включая различные формы тромбофилии, что позволяет рекомендовать его в качестве альтернативы антагонистам витамина К, избегая риска развития у пациентов геморрагических осложнений при пролонгированном приеме в течение года.

Оценка динамики реканализации просвета различных сегментов венозного русла нижних конечностей на фоне применения сулодексида (ВДФ) в течение года позволяет сделать вывод о том, что его пролонгированное применение для лечения и профилактики тромботической опасности при ТГВНК является эффективным. При этом у больных с ТГВНК пролонгированное применение сулодексида (ВДФ) в течение года способствует полной реканализации вен — подвздошных (62,5% случаев), бедренных (84,6%), подколенной (92,3%), а берцовых — в 91,7% случаев, что позволяет в дальнейшем предотвратить развитие тяжелых форм хронической венозной недостаточности и трофических язв.

Источник: www.mediasphera.ru


Leave a Comment

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.